No Dokumen : SOP.

SAF-028-FM-014
Tgl Buat : 23 September 2019
CHECKLIST INSPEKSI K3LH AREA KONSTRUKSI
Tgl Rev :-
Revisi : 00

Perusahaan : Tanggal :
Lokasi : Waktu :
Poin
No Standar Iya Tidak T R Keterangan
Pengecekan
1 Administrasi SIMPER driver atau operator masih berlaku
Mine Permit tersedia dan masih berlaku
P2H dilaksanakan pada setiap peralatan atau unit
P5M dilaksanakan sebelum bekerja atau awal shift
Terpasang rambu APD Wajib
2 Material Lokasi datar dan tidak ada genangan air
Penggunaan alas atau bantalan dan pengaman pada tepian tumpukan
Terdapat label / status pada masing-masing material
Penempatan disesuaikan jenisnya
Tersedia MSDS dan simbol karaktersitik untuk material B3
3 Kodisi Darurat Tersedia tempat dan tanda berkumpul aman (muster point) yang cukup dan
jelas
Terdapat tanda jalur evakuasi dan peta evakuasi
Terdapat informasi dan SOP keadaan darurat
Terdapat kotak dan isi P3K sesuai dengan standar
Tersedia eye wash didekat area kerja
4 Proteksi Alarm kebakaran tersedia dan fungsi
Kebakaran
APAR tersedia, cukup dan fungsi
Terdapat tanda APAR dan cara pengunaannya
APAR diinspeksi secara rutin
APAR mudah dijangkau tidak terhalangi
5 LOTO Dipergunaan pada peralatan / mesin yang sedang dalam perbaikan /
perawatan
Pemasangan dan pelepasan hanya dilakukan oleh personil berwenang
6 BBM Tersimpan pada tempat tertutup (static tank, drum, jirigen, kaleng, dll)
Tersimpan pada tempat yang kering, rata dan kuat
Static tank dilengkapi grounding
Tempat BBM dilengkapi label
Pemasangan rambu "Bahan mudah meledak/terbakar" "Dilarang merokok"
"Dilarang menyalakan api"
Jauh dari sumber api
Tempat penyimpanan terlindung sinar matahari langsung dan hujan
Dilengkapi sarana penanganan tumpahan (spillage kit) / Oil trap
Tersedia APAR pada tempat penyimpanan BBM
7 Listrik Kondisi kabel tidak terkelupas dan sambungan baik
Kabel tidak berserakan dan tertata rapi
Sumber listrik berada pada area kering, tidak basah / tergenang
Panel listrik harus tertutup dan terkunci, terpasang rambu "Bahaya
tegangan tinggi"
8 Peralatan Kerja Kodisi baik dan laik fungsi
Dilakukan inspeksi rutin
Disimpan dengan baik dan rapi
9 Pengelasan Tersedia SOP, Ijin Kerja dan Jsa
Penggunaan APD dan sarung tangan las, kedok las, appron
Kabel las dalam kondisi baik
Terdapat flashback arrestor
Tabung, tutup, regulator, indikator tekanan dan selang dalam kondisi baik
Tabung gas posisi berdiri tegak dan terikat
Sarana pembatas pancaran sinar/pancaran sleg dari Welding Screen.
Tersedia APAR pada area pengelasan
 Poin
No Standar Iya Tidak T R Keterangan
Pengecekan
10 Bekerja Tersedia SOP, ijin kerja dan JSA
diketinggian
Penggunaan APD dan Fullbody harness double lanyard pada pekerjaan
diketinggian leih dari 1,8 meter & penambahan absorber pada ketinggian 6
meter
Terdapat pagar pengaman / terali pada lantai terbuka atau area pinggiran
Terdapat jaring keselamatan (safety net)
Lubang pada lantai harus dilindungi penutup yang kuat dan terpasang terali
Terdapat rambu "Wajib gunakan APD" "Wajib gunakan fullbody harness"
"Awas bahaya ada lubang" "Awas bahaya area tepian"
Terdapat tangga akses naik dan turun
Penerangan yang cukup saat gelap
11 Bekerja pada Tersedia SOP bekerja diruang terbatas, ijin Kerja dan JSA
ruang terbataas
Tersedia SOP keadaan darurat
Personil berkompeten
Dilakukan pemeriksaan gas beracun, gas mudah terbakar dan oksigen
Penggunaan alat bantu pernapasan
Terdapat alat untuk mengalirkan udara kedalam ruangan terbatas
Terdapat personil standby diluar ruangan terbatas
Penerangan yang cukup
12 Gas Bertekanan Posisi berdiri dan terikat kuat dan baik
Tabung tidak bocor dan rusak
Jauh dari area panas / sinar matahari langsung
Label pada tabung
Gunakan trolley (kereta dorong) untuk memindahkan.
Penyimpanan dengan dikerangkeng dan diikat
13 Pekerjaan Tersedia SOP dan JSA
pengangkatan
Terdapat loadchart pada cabin crane
Alat dalam kondisi baik dan fungsi
Sling dalam kondisi baik, tidak rantas / terkikis
Pengait/sheckle kondisi baik dan laik
Beban kerja sling sesuai SWL dan tertera pada sling
Menggunakan tali kendali (Tag line)
Terdapat signalman/rigger yang berkompeten
Tidak ada orang melintas atau bekerja diarea pengangkatan
Area pengangkatan diberi safetyline / barricade
Landasan kuat, rata dan stabil (pengangkatan dengan crane)
Outrigger tidak terbenam ke dalam tanah (pengangkatan dengan crane)
Penerangan yang cukup saat gelap
14 Housekeeping Tersedia 3 jenis tempat sampah (Organik, anorganik, B3)
Tidak terdapat material berserakan
Kabel listrik tertata rapi dan posisi tidak ditanah
Area kerja bersih dan rapi
Tidak ada genangan air
Toilet bersih dan tidak berbau
Penerangan cukup dan memadai
15 Transportasi & Rambu "sedang ada pekerajaan konstruksi" "keluar masuk kendaraan
Lalil proyek"
Pemasangan lampu rotary pada pintu keluar dan masuk proyek
Pembersihan dan penyiraman area jalan
Tersedianya washing bay
Tersedia area parkir
Tersedia jalur pejalan kaki
16 Perancah Tanah dan dudukan perancah rata, padat dan kuat
Perancah tidak goyang, kuat, tegak dan lurus (lot)
Perkuatan perancah kaku dan kuat
Dipasang diatas base plate
Komponen sambungan rapat, rapi dan tidak goyang (Bracing, clamp,
frame, join pin)
 Poin
No Standar Iya Tidak T R Keterangan
Pengecekan
Perancah Kondisi material perancah tidak korosi dan tidak retak / cacat
Terdapat support atau pengikat pada bangunan
Terdapat tangga, mid rail dan handrail
Terdapat jack base dan u head
Dilakukan pemeriksaan rutin
Terdapat label/tanda (tag) pada perancah
Tersedia platform
Terdapat toe board
Rambu "Bahaya benda jatuh" "Ada pekerjaan diatas"
"Perancah/Scaffolding dalam perbaikan/pemasangan" "Dilarang
menggunakan perancah/Saffolding"
Pengawas yang berkompeten
17 Galian Tersedia SOP, Ijin Kerja dan JSA
Tersedia SOP keadaan darurat
Rambu "Bahaya longsor" "Awas ada galian"
Barricade / safetyline / pengaman disekitar area galian
Galian dibuat miring / jika tidak harus diberi penahan
Jalur keluar masuk galian dilengkapi tangga untuk orang
Penerangan yang cukup
18 Pembongkaran Rambu "Peringatan area pekerjaan pembongkaran" "Awas benda jatuh"
"Dilarang melintas"
Terpasang barricade / safety line diarea pembongkaran
Tidak ada tumpukan material bongkaran
19 Genset Kondisi baik dan laik
Tidak ada kebocoran ataupun polusi dari cerobong
20 Bekerja Tersedia SOP, Ijin Kerja dan JSA
dipermukaan
air Tersedia SOP gawat darurat
Tersedia peralatan penyelamatan lifeline, lifebuoy, liferaft
Menggunakan APD dan life jacket
Semua personil dapat berenang
Tidak bekerja sendiri
Penerangan cukup dan memadai saat gelap
Safety net / jaring penahan sebelum jatuh ke air
Alat komuniksai
21 Pekerjaan Gunakan APD dan sarung tangan yang tidak berisiko tersangkut dan
dengan Mesin kacamata
Rebar
Mesin dalam kondisi baik dan laik operasi
Operator mesin berkompeten
Pengaman mesin terpasang
Rambu "Awas Terjepit" pada mesin
Operator mesin pada area teduh / dipasang atap
22 Alat kerja Dilakukan inspeksi rutin
berputar
Cover terpasang baik dan kuat
Kondisi mesin baik dan laik operasi
Penggunaan pelindung muka, sarung tangan, earplug/earmuff dan APD
lainnya (pada pekerjaan gerida, cutting wheel, gergaji mesin, dll)
Rambu "Awas bahaya terpotong" "Awas bahaya terjepit"
TR = Tingkat Resiko

No Nama Inspektur Dept/Perusahaan TTD No Nama Inspektur Dept/Perusahaan TTD