BIB – HSE – ES – F – 3.

04 – 02

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

Isilah form ini sesuai hasil penyelidikan insiden yang dilakukan secara detail, pastikan semua kotak kecil tercentang dan keterangan diisi sesuai kondisi yang ada.

No Registrasi Insiden
A. Informasi Umum
Judul Laporan
Tanggal laporan awal Tanggal laporan selesai
Tanggal & waktu kejadian Lokasi kejadian
Perusahaan Dept. kustodian BIB
B. Kelas Insiden
Klasifikasi Umum Kategori Khusus Kesehatan Kerusakan (Rp) Lingkungan Hidup
Fatal Potensial Fatal Keracunan Signifikan > 250 Jt Pencemaran Udara
LTI Kelelahan PAK Berat 100–250 Jt Pencemaran Air
MTI Kebakaran PTK Sedang 50–100 Jt Pencemaran Tanah
FAI Cedera Jari &Tangan Dehidrasi/HeatStres Ringan 5–50 Jt Lain-lain
PD Lain-lain Sangat Ringan ≤ 5 Jt
Near Miss

C. Mekanisme Insiden
Terjatuh/Terpeleset/Tersandung Terjepit/Terhimpit/Terjebak/Tersangkut Tertimbun/Terbawa Longsoran
Tertabrak/Menabrak/Tergilas/Tersenggol Tumpahan/Kebocoran/kontaminasi Terguling/Rebah/Amblas
Tenggelam/Terhanyut ke dalam air Tertusuk/Tergores/Terpotong Terbakar/Ledakan/Kebakaran
Tertimpa/Kejatuhan Benda Terpukul/Tercambuk Keracunan/Terinfeksi
Tersengat listrik Tergigit/Tersengat Binatang Lain – lain …………………

D. Deskripsi Singkat Insiden (Harus memenuhi Kriteria 5W1H: What, When, Where, Who, Why, How)

E. Data Pekerja Yang Terlibat Insiden Sesuaikan kolom korban dengan kondisi aktual, tambahkan jika korban lebih dari 1
Nama Perusahaan
NIK DoH BIB
Jabatan Tgl Lahir
DIPP Hari Kerja ke
Dept Custodian Cedera Ya Tidak

F. Detail Kecederaan/Pencemaran/Kesehatan/Kerusakan

i. Deskripsi Cedera -
Data Bagian tubuh yang cedera ( beri tanda X pada kotak di bawah ini)
Kepala Leher Perut Tangan Lutut Kaki
Telapak
Mata Punggung Lengan Jari Tangan Tungkai Kaki
kaki
Wajah Dada Pergelangan tangan Tungkai paha Pergelangan kaki Jari kaki

Februari 2019/R2 Page 1 of 6

 BIB – HSE – ES – F – 3.04 – 02

Ditangani di mana - Perkiraan biaya pengobatan (Rp) -

Bisa kembali bekerja ke tugas
YA TIDAK Perkiraan kehilangan waktu kerja (hari) -
semula
Luas area
Jenis Pencemar Volume Perkiraan biaya pemulihan (Rp)
ii. Dampak Pencemaran tercemar
- - - -
Deskripsi pencemaran -
Jenis Penyakit Jumlah korban Perkiraan biaya pengobatan (Rp)
iii. Dampak Kesehatan
- - -
Deskripsi dampak -

iv. Data Kerusakan Peralatan

No Jenis Alat/ Unit Tipe/ model No Identifikasi Detail Kerusakan Estimasi Kerugian (Rp)
- - - - -
G. Data Pemeriksaan Kecelakaan
PEOPLE (data manusia: keterangan sebagai terlibat insiden, saksi langsung, saksi tidak langsung, saksi ahli)
No Nama Jabatan Perusahaan Keterangan sebagai
1
2
3
4
5
PARTS (data sarana, prasarana, instalasi, peralatan)
No Jenis Alat/ Unit Tipe/ model No Identifikasi Panjang Lebar Berat Tahun Pembuatan

POSITION (olah data posisi di lokasi kejadian)

No Data pemeriksaan Uraian Tanggal

PAPER (data dokumen, metode kerja, prosedur, JSA, P2H, IBPR, data commissioning)

No Data pemeriksaan Uraian

Februari 2019/R2 Page 2 of 6

 BIB – HSE – ES – F – 3.04 – 02

H. Kronologi Kejadian
Waktu Uraian Bukti (wajib dilampirkan)
Sebelum kontak

Saat kontak

Sesudah Kontak

I. Foto – Foto Insiden

Tampak depan Tampak belakang

Tampak samping kiri Tampak samping kanan

J. Hasil Penyelidikan
Berikut adalah hasil analisa tim terhadap fakta dan bukti-bukti dari proses penyelidikan insiden. Dalam proses analisa penyebab,
tim dapat memilih untuk menerapkan metode Brainstorm, Fish bone, 5 Why, Fault tree analysis, dll atau kombinasinya.
Februari 2019/R2 Page 3 of 6
 BIB – HSE – ES – F – 3.04 – 02

Faktor People
Faktor Parts
Faktor Position
Faktor Paper
Kesimpulan
mekanisme
insiden
Mekanisme insiden: kesimpulan yang diambil oleh tim mengenai bagaimana insiden terjadi, dari hasil analisa fator people, parts, position, paper

Faktor Kritis

Faktor kritis: adalah temuan terpenting yang menjadi kunci penyebab insiden; insiden sangat mungkin tidak terjadi apabila temuan ini tidak ada

K. Analisa Penyebab Kecelakaan (gunakan BARAICA sebagai referensi penulian kode dan judul faktor penyebab)
Penyebab Langsung
Kode
No Faktor Penyebab Analisa Hasil Investigasi
Tindakan Tidak Aman

BARAICA

Kode
No Faktor Penyebab Analisa Hasil Investigasi
BARAICA
Kondisi Tidak Aman

Penyebab Dasar
Kode
No Faktor Penyebab Analisa Hasil Investigasi
BARAICA
Faktor Manusia

Kode
No Faktor Penyebab Analisa Hasil Investigasi
pekerjaan

BARAICA
Faktor

Kurang Kendali Manajemen

Note: berdasarkan penyebab dasar (faktor manusia & faktor pekerjaan), tim investigasi menentukan apakah teridentifikasi kurangnya kendali manajemen
No Kurangnya kendali manajemen yang teridentifikasi Analisa Hasil Investigasi

Februari 2019/R2 Page 4 of 6

 BIB – HSE – ES – F – 3.04 – 02

L. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

No Kode BARAICA Rencana Tindakan Perbaikan dan Pencegahan Oleh Batas Waktu

M. Tim Penyelidikan Insiden

Tanda
No Posisi Nama Jabatan Dept/Perusahaan
tangan

M. Penilaian Risiko
Matriks penilaian risiko insiden Tingkat risiko aktual Kategori risiko aktual
☐ Rendah
☐ Sedang
(risiko yang benar2 terjadi
pada saat insiden) ☐ Tinggi
☐ Kritis
Tingkat risiko potensial Kategori risiko potensial
☐ Rendah
(risiko terburuk yang mungkin ☐ Sedang
terjadi mengacu pada
☐ Tinggi
referensi insiden tambang di
Indonesia) ☐ Kritis

N. Review Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko (IBPR)

Tim wajib memeriksa tabel IBPR pada kontraktor/departemen yang mengalami insiden dan mereview apakah isinya sudah sesuai atau perlu
perbaikan.
Sesudah itu, dokumen IBPR harus diupdate, pada aktivitas yang relevan dengan insiden diberi keterangan “Sudah direview berdasarkan
insiden tanggal. …… “
Ref. dokumen IBPR
- Jenis Aktivitas
- Identifikasi Bahaya
- Penilaian Risiko
Februari 2019/R2 Page 5 of 6
 BIB – HSE – ES – F – 3.04 – 02

- Pengendalian Risiko

Perbaikan isi IBPR

Review Sistem Tanggap Darurat (TD)
Note:
Tim wajib memeriksa Prosedur Tanggap Darurat (TD) di kontraktor/departemen yang mengalami insiden dan mereview apakah
isinya sudah memadai
Apabila Prosedur TD memerlukan perbaikan maka segera dilakukan revisi dan diberi keterangan “Review perbaikan berdasarkan
insiden tanggal. …… “
Apabila Prosedur TD belum tersedia, maka harus segera dibuat. Apabila prosedur yang direview lebih dari satu, bisa ditambahkan
baris baru di bawahnya
Referensi Prosedur TD -
- Proses respon -
- Kompetensi personil -
- Peralatan/sarana -
- Waktu respon -
Perbaikan isi Prosedur -

O. Pengesahan Laporan
Disiapkan Diperiksa Ditinjau Ulang Disetujui oleh

Ketua Tim PJO Departemen Head GTA HSE Division Head KTT

Catatan:
- Jika laporan penyelidikan ini sudah ditandatangani KTT maka segera didistribusikan ke semua penanggung jawab area masing – masing untuk
menyelesaian rencana tindakan perbaikan dan pencegahan.
- Admin memasukkan data ke dalam portal NC insiden (memberi cap tanggal input)

Februari 2019/R2 Page 6 of 6