Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form. No. 14. B Laporan Investigasi Kecelakaan.

    Diunggah oleh

    perdinal
    40 tayangan10 halaman

    Judul Asli

    Form. No. 14. b Laporan Investigasi Kecelakaan.

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    40 tayangan10 halaman

    Form. No. 14. B Laporan Investigasi Kecelakaan.

    Diunggah oleh

    perdinal

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 10

    FORM KERJA Dokumen : BBS-HSE-FK-014.

    B Rev : 02

    Hal : 1 of 4
    LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN /
    PENYAKIT AKIBAT KERJA Tgl : 01-OKT-2020

    BAGIAN A INFORMASI DASAR (diisi untuk semua kejadian kecelakaan dan insiden)
    Tanggal Kejadian : Tanggal Pelaporan :
    Waktu Kejadian : Dilaporkan oleh :
    Detail Lokasi Kejadian :

    Jenis Kejadian : Cedera Kehilangan Proses/Waktu Kerja


    Sakit Kerusakan Lingkungan
    Kerusakan Properti Kebakaran
    Hampir Celaka dll sebutkan !……………………………

    Cedera : First Aid Injury / P3K ( FAI )


    Medical Treatment Injury ( MTI )
    Lost Time Injury ( LTI )

    Kategori Kecelakaan Ringan (diatasi dengan P3K Berat (mengakibatkan cacat sementara / tetap
    & langsung bekerja kembali) dan mengakibatkan kehilangan hari kerja )
    Sedang (butuh pertolongan - Fatal (1 orang/lebih meninggal)
    petugas medis )
    Uraian Kejadian : Tindakan/pertolongan yang langsung diambil:

    Nama Korban L/P Jabatan Departemen Usia (th) Pengalaman (bln/th) Nama Atasan

    Nama Saksi I L/P Jabatan Departemen Nama Saksi II L/P Jabatan Departemen

    Nama Penolong :
    FORM KERJA Dokumen : BBS-HSE-FK-014. B Rev : 02

    Hal : 2 of 4
    LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN /
    PENYAKIT AKIBAT KERJA Tgl : 01-OKT-2020

    BAGIAN B FAKTOR PENYEBAB & DETAIL CEDERA.


    1. PENYEBAB LANGSUNG
    A. TINDAKAN TIDAK AMAN B. KONDISI TIDAK AMAN

    Mengoperasikan tanpa wewenang Pengamanan yang tidak sempurna


    Mengoperasikan/bekerja dengan kecepatan tidak aman Peralatan/bahan yang tidak seharusnya
    Membuat alat keselamatan tidak berfungsi Penerangan yang tidak sempurna
    Memperbaiki alat yang sedang beroperasi Kebisingan yang berlebihan
    Di bawah pengaruh obat-obatan/alkohol Ventilasi yang tidak memadai
    Bercanda Iklim kerja tidak aman
    Menggunakan peralatan tidak memadai Pengaturan prosedur yang tidak aman
    Others : Others :

    2. PENYEBAB DASAR
    A. FAKTOR PRIBADI B. FAKTOR PEKERJAAN

    Kurang pengetahuan Pengawasan tidak memadai


    Kurang keterampilan Standar kerja tidak memadai
    Stres Fisik Perkakas/atau peralatan tidak memadai
    Stres Mental Pemeliharaan tidak memadai
    Kurang Motivasi Others :
    Others :

    3. JENIS KONTAK

    Terbentur Terpapar
    Terpukul Penghisapan, penyerapan
    Tertangkap pada, dalam dan diantara benda Tersentuh aliran listrik
    Jatuh dari ketinggian, tergelincir Others (Sebutkan)

    4. JENIS CEDERA 5. BAGIAN TUBUH


    Fraktur/Retak Kepala Rahang Betis
    Dislokasi (pergeseran kepala sendi) Alis Mata Paha
    Terkilir Dahi Teli Lutut
    Gegar otak & luka dalam lainnya Pipi nga
    Lehe Kaki
    Amputasi & Enukleasi (Pengangkatan bola mata) Hidung rBahu Tumit
    Memar & Remuk Mulut Tangan Jari kaki
    Luka bakar Bibir Pergelangan tangan Mata
    Others (Sebutkan) Dagu Jari kaki
    Others (Sebutkan) ………….

    FORM KERJA Dokumen : BBS-HSE-FK-014. B Rev : 02

    Hal : 3 of 4
    LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN /
    PENYAKIT AKIBAT KERJA Tgl : 01-OKT-2020

    BAGIAN C ANALISA SEBAB AKIBAT ( CAUSE EFFECT DIAGRAM )

    Environment Machine Man

    Methode Modal

    BAGIAN D ANALISA BIAYA


    Nama Peralatan Yang Rusak :
    Nomor Identitas :
    Model/Seri :
    Nilai Kerugian Properti :
    Nilai Kerugian Kehilangan Proses :
    Biaya Perawatan & Pengobatan :
    Total Kerugian Nilai Kerugian lain :
    : < Rp 1 juta Antara Rp 50 juta - Rp 100 juta
    Antara Rp 1 juta - Rp 10 juta > Rp 100 juta

    Antara Rp 10 juta - Rp 50 juta

    FORM KERJA Dokumen : BBS-HSE-FK-014. B Rev : 02

    Hal : 4 of 4
    LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN /
    PENYAKIT AKIBAT KERJA Tgl : 01-OKT-2020

    BAGIAN E TINDAKAN PENCEGAHAN


    Corrective/Preventive Action PIC Target of Completion Real of Completion
    020
    020
    020
    020

    Anda mungkin juga menyukai