No. : CV/F/009 Date : 08.07.

14
Page : 1 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

Plant : PDP Area kerja (Work Area) : Semua Area di PDP

Kondisi (Condition): Normal *) Abnormal *) Darurat (Emergency) *)
*) coret kondisi yang tidak berlaku/ tidak relevan

Aktivitas (Activity): Bekerja di ketinggian (pemasangan pipa, pengecatan)     

Tanggal (Date): 08 Januari 2015

Anggota Tim Identifikasi Bahaya/Aspek Lingkungan

(Members of Team To Identify Hazard/Environmental Aspect )
Nama : Asep Muchtar Nama : M. Faizal
(Name) (Name)

Departemen : Maintenance Departemen : Maintenance

(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )

Nama : Koeswanto Rustam Nama : Sonny Suryadi Lokita

(Name) (Name)

Departemen : Maintenance Departemen : Maintenance

(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )

Nama : Nama :
(Name) (Name)

Departemen : Departemen :
(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )

Nama : Nama :
(Name) (Name)

Departemen : Departemen :
(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )

Corporate EHS BASF Indonesia

No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 2 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

Corporate EHS BASF Indonesia

No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 3 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

(Hazard-Environmental Aspect Assessment Checklist)

Beri tanda “X” dari checklist di bawah (Please marks with “X” in the following checklist).
No. Bahaya Ya Tdk
Hazards Yes No
1 Peralatan, mesin, fasilitas (Equipment, devices,
machinery, facilities)
1.1 Belitan Apakah rambut, pakaian, sarung tangan, dasi, perhiasan, atau
Entanglement material lain dapat terbelit oleh bagian-bagian peralatan atau
material yang bergerak?
(Can anyone’s hair, clothing, gloves, necktie, or other
materials become entangled with moving parts of the
equipment or materials in motion?)
1.2 Remuk Apakah seseorang dapat remuk karena :
Crushing (Can anyone be crushed due to : )
.a -kejatuhan material? (material falling?)
.b -gerakan peralatan/mesin yang tidak terkontrol atau
diharapkan?
(uncontrolled or unexpected equipment/machine movement?)
.c -kurangnya sarana untuk mengontrol kecepatan/
menghentikan peralatan yang bergerak?
(lack of capacity for the equipment to slow/stop the plant?)
.d -peralatan/mesin rubuh atau terguling? (equipment/machine
tipping or rolling over?)
.e -bagian-bagian peralatan/mesin runtuh? (collapsed parts?)
.f -kontak dengan bagian yang bergerak?
(coming into contact with moving parts of plant?)
.g -Terlempar dari atau ke bawah peralatan/mesin/fasilitas?
(being thrown off or under the equipment/machine/facility)
.h -terjebak di antara peralatan/mesin dan material?
(being traped between the equipment/machine and materials?)
.i -faktor-faktor lainnya?(sebutkan)
(other factors? (mention))
1.3 Terpotong, Apakah bagian tubuh seseorang dapat terpotong, tertusuk,
tertusuk, dan atau bocor karena :
bocor
Cutting, stabing, (Can anyone be cut, stabbed or punctured due to: )
and puncturing
.a -kontak dengan benda tajam atau benda yang melayang?
(coming into contact with sharp or flying objects?)
.b -kontak dengan bagian yang bergerak?
(coming into contact with moving parts of the equipment?)

Corporate EHS BASF Indonesia

 No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 4 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

.c -pemisahan peralatan/bagian-bagian peralatan atau bagian-

bagian yang dikerjakan?
(the plant, parts or work pieces disitegrating?)
.d -bagian-bagian yang dikerjakan terlempar?
(the work pieces being ejected?)
.e -gerakan peralatan/mesin yang tidak terkontrol atau
diharapkan?
(uncontroled or unexpected equipment/machine movement?)
.f -faktor-faktor lainnya?(sebutkan)
(other factors? (mention))
1.4 Patah Apakah bagian tubuh seseorang dapat patah karena berada di
antara 2 bagian peralatan/mesin, atau antara bagian
peralatan/mesin dengan bagian yang dikerjakan?
Shearing Can anyone’s body parts be sheared between two parts of the
equipment/machine, or between a part of equipment/machine
and a work piece?
1.5 Gesekan Apakah seseorang mengalami luka bakar karena kontak
dengan permukaan peralatan yang bergerak?
Friction (Can anyone be burnt due to contact with moving parts of
surfaces of the equipment?)
1.6 Tertabrak Apakah seseorang dapat tertumbuk/tertabrak oleh benda yang
Striking melayang karena :
(Can anyone be struck by moving objects due to : )
.a -gerakan peralatan/mesin yang tidak terkontrol atau
diharapkan?
(uncontroled or unexpected plant movement?)
.b -pemisahan bagian-bagian peralatan atau bagian-bagian yang
dikerjakan?
(the plant, parts or work pieces disitegrating?)
.c -bagian-bagian yang dikerjakan terlempar?
(the work pieces being ejected?)
.d -faktor-faktor lainnya?(sebutkan)(other factors?(mention))
1.7 Cairan berte- Apakah seseorang dapat terkena cairan bertekanan tinggi?
kanan tinggi (Can anyone come into contact with high pressure fluids?)
High pressure
fluid
1.8 Elektrik Apakah seseorang dapat cedera karena sengatan listrik atau
Electrical luka bakar karena :
(Can anyone be injured by electrical shock or burnt due to: )
.a -kabel listrik yang rusak atau kurang perawatan?
(damaged or poorly maintained electrical cables?)
.b -Beban listrik yang berlebihan? (electrical circuits overload?)
.c -kerusakan saklar? (electrical switches damaged?)

Corporate EHS BASF Indonesia

 No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 5 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

.d -peralatan listrik yang dekat dengan air?

(near water electrical equipment?)
.e -kurangnya “prosedur” isolasi?
(isolation procedures inadequacy?)
.f -kurang tepat atau tidak adanya “grounding” untuk
meminimalkan muatan listrik statis.
(grounding for minimizing electric static discharges unsuitable
or not available).
.g -faktor-faktor lainnya?(sebutkan) other factors? (mention))

1.9 Kebakaran/ Apakah seseorang dapat mengalami cedera karena

Ledakan kebakaran/ ledakan gas, uap, cairan, debu atau zat-zat
lainnya?
Fires/ Explosions (Can anyone be injured by fires/ explosion of gases, vapors,
liquids, dust or other substances?)
1.10 Terpeleset, Apakah seseorang yang bekerja di area kerja/fasilitas atau
tersandung, & lingkungan sekitarnya dapat terpeleset, tersandung atau jatuh
jatuh karena :
Slipping, tripping (Is someone working in the work area/ facility in the plant can
and falling slip, trip or fall due to : )
.a.1 -tempat kerja yang licin? (slippery work place?)
.a.2 -housekeeping yang jelek? (poor housekeeping?)
.a.3 -faktor-faktor lainnya?(sebutkan) (other factors? (mention))

.b Apakah seseorang dapat terjatuh dari ketinggian karena :

(Can anyone fall from a height due to: )
.b.1 -platform kerja yang kurang tepat? (improper work platform?)
.b.2 -tangga/ladder yang tidak tepat? (Improper stairs or ladders?)
.b.3 -guard-rail atau pilar pengaman lainnya yang kurang tepat?
(lack of guard-rails or other suitable edge protector?)
.b.4 -lubang yang tidak terlindungi? (uncover holes?)
.b.5 -faktor-faktor lainnya?(sebutkan)(other factors?(mention))

1.11 Ergonomi Apakah seseorang dapat cedera karena :

Ergonomic (Can anyone be injured due to: )
.a -design tempat duduk yang jelek? (poorly designed seat?)
-design tempat kerja yang jelek? (poorly designed
workstation?
.b -gerakan badan yang berulang? (repetitive body movement?)
.c -peregangan tubuh atau gerakan yang membutuhkan tenaga
yang besar? (constrained body posture or the need for
excessive effort?)
.d -penerangan yang kurang atau penempatannya yang tidak
tepat? (inadequate or poorly placed lighting?)

Corporate EHS BASF Indonesia

 No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 6 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

.e -faktor-faktor lainnya?(sebutkan) (other factors? (mention))

1.12 Mati lemas -apakah seseorang dapat mati lemas karena kekurangan
oksigen atau udara yang terkontaminasi?
Suffocation (Can anyone be suffocated due to lack of oxygen or
atmospheric contamination?)
1.13 Temperatur Apakah seseorang dapat mengalami kontak dengan benda
tinggi atau api panas (temperatur tinggi) atau dengan api?
High tempera- (Can anyone come into contact with high temperature objects
ture or fire at high or be injured by fire?)
1.14 Kenyamanan Apakah seseorang dapat sakit karena terpapar temperatur
thermal yang tinggi atau rendah?
Thermal comfort (Can anyone suffer from too high or low temperature
exposure?)
1.15 Bahaya Paparan Apakah seseorang dapat mengalami cedera atau sakit karena
Bahan Kimia paparan bahan kimia?
Chemicals (Can anyone be injured or suffered from chemicals exposure?)
exposure
.a Jika ya, apakah bahan kimia tergolong bahan berbahaya dan
beracun (B3)?(lihat MSDS)
(If yes, is it a hazardous substance? (refer to MSDS))
.b Jika B3, apakah bahan kimia tersebut memiliki bahaya berikut:
.c - Gas atau uap beracun? (toxic gases or vapours?)
.d - asap? (fumes?)
.e - debu? (dust?)
.f - radiasi? (radiation?)
.g -bahaya lainnya?(sebutkan) (other hazards? (mention)

1.16 Bahaya terhadap Apakah seseorang dapat mengalami cedera atau sakit karena:
kesehatan (Can anyone be injured or suffered due to: )
Other health
hazards
.a - Kebisingan? (noise?)
.b - Ultrasound?
.c - Getaran di seluruh tubuh? (Whole body vibrations?)
.d - Getaran di tangan-lengan? (Hand-arm vibrations?)
.e - Radiasi non-pengion? (Non-ionizing radiation?)
.f - Radiasi pengion? (Ionizing radiation?)
.g - Medan elektromagnetik? (Electromagnetic fields?)
.h - Kontak dengan media yang panas atau dingin?
(Contact with hot or cold media?)
.i - Elektrostatik? (Electrostatics?)
.j - Tekanan berlebihan? (Overpressure/ Underpressure?)

Corporate EHS BASF Indonesia

No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 7 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

.h -faktor-faktor lainnya?(sebutkan) (other factors? (mention))

2 Menangani Pekerjaan Secara Manual (Manual Handling)

Pekerjaan yang dilakukan secara manual mencakup aktivitas
seperti mengangkat, mendorong, menarik, menahan,
melempar dan membawa. Hal tersebut termasuk pekerjan
yang berulang seperti mengepak, merakit, membersihkan dan
menyortir, menggunakan peralatan tangan, dan
menoperasikan mesin dan peralatan lainnya.
Manual handling covers activities including lifting, pushing,
pulling, holding, throwing and carrying. It includes repetitive
tasks such as packing, assembling, cleaning and sorting,
using hand-tools, and operating machinery and equipment.
2.1 Apakah ada pemakaian gaya yang berulang-ulang?
(Is there repetitive application of force?)
2.2 Apakah terjadi gerakan dengan postur janggal & berulang-
ulang?
(Is there repetitive awkward posture?)
2.3 Apakah terjadi gerakan yang berulang-ulang?
(Is there repetitive movement?)
2.4 Apakah diperlukan pemakaian tenaga yang besar?
(Is there application of high force?)
2.5 Apakah ada paparan vibrasi yang terus-menerus?
(Is there exposure to sustained vibration?)
2.6 Apakah menangani beban yang tidak stabil atau tidak
seimbang?
(Is there handling of unstable or unbalanced loads?)
3 Aspek Lingkungan (Environmental Aspect)
3.1 Pemakaian Apakah proses/aktivitas yang dilakukan menggunakan sumber
sumber energi energi berikut? Sebutkan jumlahnya …     
(Usage of (Are the processes/activities using the following energy?
energy) Please mention the quantity …     .
- listrik (electricity) ?
- air (water) ?
- bahan bakar minyak (fuels) ?
- sumber energi lainnya (other sources of energy)?
3.2 Polusi udara (Air Apakah proses/aktivitas yang dilakukan dapat menyebabkan
Pollution) polusi udara? Jelaskan…       (Are any processes/activities that
cause air pollution?Please mention…     )
- emisi gas (gas emission)
- bau (unpleasant odor)
- kebisingan (noise)

Corporate EHS BASF Indonesia

No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 8 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

Apakah ada peraturan/perundang-undangan yang harus

dipatuhi mengenai emisi udara ? Jika ada, apa saja
persyaratannya? (Are there any regulation /laws that must be
complied concerning air emission and immisions? If yes, what
are the requirements?) …     
3.3 Polusi air (Water Apakah proses/kegiatan yang dilakukan dapat menyebabkan
pollution) material tumpah/bocor dan masuk ke saluran air hujan/badan
air? Jika ada, sebutkan. (Are the process/activity can cause
materials spillage/leakage and pollute the drainage/natural
water? If yes, please mention) ….     
Apakah ada peraturan/perundang-undangan/prosedur yang
mengatur mengenai pembuangan limbah cair? Jika ada, apa
persyaratannya? (Are there any regulations/laws/procedures
that regulate discharges of wastewater? If yes, what are the
requirements) …     
Apakah terdapat kemungkinan material bocor dari pipa/
kontainer? (Are there possibilities leakage of pipes/ containers
containing materials?)
3.4 Polusi tanah Apakah proses/kegiatan yang dilakukan dapat menyebabkan
(Soil pollution) material tumpah/bocor dan masuk ke tanah? Jika ada,
sebutkan. (Are the process/activity can cause materials
spillage/leakage and pollute the soil? If yes, please mention)
…      
Apakah terdapat kemungkinan material bocor dari pipa/
kontainer? (Are there possibilities leakage of pipes/containers
containing materials?)
Apakah ada peraturan/perundang-undangan/prosedur yang
mengatur mengenai pencemaran tanah? Jika ada, apa
persyaratannya? (Are there any regulations/laws/procedures
that regulate pollution to soil? If yes, what are the
requirements) …     
Apakah ada kemungkinan limbah B3 bercampur dengan
limbah non-B3? (Are there any possibilities that hazardous
wastes contaminate non-hazardous wastes?).
3.5 Pengelolaan Apakah proses/aktivitas yang dilakukan dapat menghasilkan
limbah (Waste limbah ? (Are there any processes/activities that generate
Management) waste)
- padat (solid)
- cair (liquid)
- gas (gas)
- bahan berbahaya dan beracun (B3)
Apakah ada prosedur pengelolaan limbah ? Jika ada,
sebutkan. (Are there any procedures in place regarding waste
management ? If yes, please mention )……………….

Corporate EHS BASF Indonesia

 No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 9 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

Ringkasan Identifikasi Bahaya/Aspek Lingkungan (Summary of Hazard/Environmental Aspect

Identification)
Tindakan Kontrol Yang Ada
(Existing Control Measures)
(Tuliskan tindakan kontrol
Bahaya K3 & Aspek Risiko Bahaya K3 &
Proses/Aktivitas sesuai dengan urutan langkah-
No. LH (HS Hazard & E Dampak LH (HS Hazard
(Process/Activity) langkah pengendalian
Aspect) Risk & E Impact)
risiko/dampak: 1. Eliminasi, 2.
Substitusi, 3. Teknik, 4.
Organisasi, 5. APD)
1. Eliminasi = -
Mengangkat peralatan/mesin
harus dengan chain block
karena sudah merupakan alat
bantuan standard
2. Substitusi =
Bantuan alat angkat tidak dapat
digantikan dengan alat lain nya
3. Teknik = N/A
4. Organisai =
Tertimpa a. Melakukan perawatan alat
Mengangkat Peralatan/mesin
1.2.e peralatan/mesin yang Cedera (LTI) angkut secara berkala
dengan bantuan alat angkat
runtuh dengan membuatkan
schedule preventive
maintenance
b. Melakukan safety inspection
terhadap alat angkut
tersebut
c. Memasang safety sign
5. Alat Pelindung Diri (APD) =
Menggunakan sepatu safety
(AS/ NZS 2210.3:2000) dan
helmet (EN 397:2012)
                             

      Saat melakukan aktifitas Terkena lemparan     Cedera ringan      1. Eliminasi =

1.3.d (menggerinda, memasang Pemasangan pipa atau
flange,dsb) diatas scaffolding pengecatan di ketinggian tidak
bisa dihindari
2. Substitusi =
Pemasangan pipa atau

Corporate EHS BASF Indonesia

 No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 10 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

pengecatan di ketinggian tidak

bisa dihindari
3. Teknik = N/A
4. Organisasi =
Dengan membuat izin kerja
5. Alat Pelindung Diri (APD) =
Memakai helmet (EN 397:2012)
dan kacamata safety (EN
170:2002 EN 166:2001)      
                             
Terkena Fluida 1. Eliminasi = -
1.7     Membuka Flange      bertekanan tinggi Cedera ringan      Pemasangan pipa atau pengecatan
           di ketinggian tidak bisa dihindari     
2. Substitusi = -
                        Pemasangan pipa atau pengecatan
di ketinggian tidak bisa dihindari     
3. Teknik =
Dengan mengosongkan line yang
           
                      
akan dibuka flange nya terlebih
dahulu
4. Organisasi =
                       
Dengan membuat izin kerja
5. APD =
Memakai helmet (EN 397:2012)
                       
dan kacamata safety (EN 170:2002
EN 166:2001)      

1. Eliminasi = -
3.2 Tumpahan/emisi
Membuka flange Pencemaran udara,air Pemasangan pipa atau pengecatan
3.3 fluida
di ketinggian tidak bisa dihindari     
2. Substitusi = -
Pemasangan pipa atau pengecatan
di ketinggian tidak bisa dihindari     
3. Teknik =
Dengan membuat pemisah saluran
(collection pit)
4. Organisasi =
Dengan membuat izin kerja
5. APD = N/A

1. Eliminasi = -
1.8.a Bekerja dengan peralatan
Tersengat listrik Cedera ringan Pemasangan pipa di ketinggian
&c listrik di ketinggian
tidak bisa dihindari     
2. Substitusi = -
Pemasangan pipa di ketinggian
tidak bisa dihindari
3. Teknik = N/A

Corporate EHS BASF Indonesia

 No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 11 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

4. Organisasi =
a. Dengan melakukan
perawatan peralatan listrik
b. Dengan membuat izin kerja
5. APD =
Dengan memakai sarung tangan
kulit (EN 388: 2003, EN 407: 2004)

1.10.a
Terjatuh karena 1. Eliminasi = -
1,a2,b Bekerja dengan platform,
pemasangan tidak Cedera ringan Pemasangan pipa atau pengecatan
.1,2,3, scaffolding dan tangga
tepat di ketinggian tidak bisa dihindari     
4
2. Substitusi = -
Pemasangan pipa atau pengecatan
di ketinggian tidak bisa dihindari     
3. Teknik =
Memasang jaring-jaring pengaman
4. Organisasi =
a. Dengan melakukan
perawatan tangga dan
scaffolding
b. Dengan membuat izin kerja
c. Mengikuti WI cara bekerja
di ketinggian (CR/WI/BK01)
dan lihat bagian cara
bekerja di ketinggian
5. APD =
Memakai body hardness (EN
361:2002)

1. Eliminasi = -
Pengecatan support dan Menghasilkan limbah
3.5 Pencemaran tanah Pengecatan pipa atau support di
pipa padat
ketinggian tidak bisa dihindari     
2. Substitusi = -
Pengecatan pipa atau support di
ketinggian tidak bisa dihindari     
3. Teknik = N/A
4. Organisasi =
a. Mengumpulkan kaleng cat
bekas di container limbah
logam
b. Mengikuti WI :
CR/WI/LW01 (limba
workshop maintenance),
lihat cara pembuangan
limbah-limbah workshop di
bagian c.
5. APD = N/A

Corporate EHS BASF Indonesia

No. : CV/F/009 Date : 08.07.14
Page : 12 of 12 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4

Formulir & Checklist Identifikasi Bahaya-Aspek Lingkungan

Form & Checklist of Hazard-Environmental Aspect Identification

Corporate EHS BASF Indonesia