Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Pekerjaan Sipil
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Pekerjaan Sipil
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:
Melakukan pergantian,
memperbaiki, atau memasang
dinding
Langkah 3:
Melakukan pemeliharaan dan
perbaikan lantai/ubin keramik
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 8

Langkah 4 : Melakukan
pengecetan gedung dan
membuat tanda-tanda
peringatan
 Menggunakan sarung tangan
 SAFEGUARD: merujuk pada
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
isolasi listrik
SOP dan JSA
 Mitigasi : Gunakan safety
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 5 : Housekeeping
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman4 dari 8
 SOP dan JSA

Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Pekerjaan Perbaikan Perabotan
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Perbaikan Perabotan
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:
Mengambil, mencatat
kerusakan dan jumlah
furniture yang akan diperbaiki
Langkah 3:
Memperbaiki kerangka
furnitur
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 8

Langkah 4 : Melakukan
pengecatan ulang dan
Mengganti dan memasang
busa dan kain penutup
 Menggunakan sarung tangan
 SAFEGUARD: merujuk pada
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
isolasi listrik
SOP dan JSA
 Mitigasi : Gunakan safety
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 5 : Housekeeping
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman4 dari 8
 SOP dan JSA

Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Prosedur Menerima, Menyusun dan Menyimpan Barang di Gudang
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Prosedur Menerima, Menyusun dan Menyimpan Barang di Gudang
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:  Gravitasi : Adanya area yang kurang
Melakukan loading unloading aman dan licin sehingga mengakibatkan
barang pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
Langkah 3:  Gravitasi : Adanya area yang kurang
Melakukan pelabelan pada aman dan licin sehingga mengakibatkan
barang dan pendistribusian pekerja terpeleset dan terjatuh,
barang  Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 8
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat

Langkah 4 : Melakukan
penyimpanan barang
 Menggunakan sarung tangan
 SAFEGUARD: merujuk pada
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
isolasi listrik
SOP dan JSA
 Mitigasi : Gunakan safety
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 5 : Housekeeping
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman4 dari 8
 SOP dan JSA

Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Pekerjaan Pengelasan
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Pekerjaan Pengelasan
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:  Gravitasi : Adanya area yang kurang
Tempatkan Welding aman dan licin sehingga mengakibatkan
Machine ditempat yg datar pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya dan tersengat listrik
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
Langkah 3:  Gravitasi : Adanya area yang kurang
Tempatkan ampere aman dan licin sehingga mengakibatkan
electrode pada posisi netral / pekerja terpeleset dan terjatuh,
nol
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit  Ketika bekerja, beri jarak satu
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya dan tersengat listrik
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 8
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat

Langkah 4 : Putar tombol
switch ke posisi ON, tahan
±5 detik. Lepaskan setelah
mesin hidup dan Melakukan
pengelasan
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya dan tersengat listrik
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi : Gunakan safety
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 5 : Housekeeping
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman4 dari 8
 lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Prosedur Pemeliharaan Plumbing dan Sanitari
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Prosedur Pemeliharaan Plumbing dan Sanitari
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:
Memeriksa, memperbaiki
(melakukan perawatan
berkala, pengecekan, fitting
dan perbaikan kecil) semua
plumbing dan sanitari
Langkah 3:
Memeriksa, memperbaiki,
memelihara dan mengganti
sistem water line yang bocor
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
Halaman3 dari 8
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat

Langkah 4 : Memeriksa,
memperbaiki, memelihara
(bongkar dan pasang),
mengganti atau pemasangan
baru pipa
 Menggunakan sarung tangan
 SAFEGUARD: merujuk pada
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
isolasi listrik
SOP dan JSA
 Mitigasi : Gunakan safety
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 5 : Housekeeping
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman4 dari 8
 SOP dan JSA

Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Pekerjaan Listrik
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Pekerjaan Listrik
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 9

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 9
 Langkah 2:
Melakukan pemeriksaan
berkala fitting dan perbaikan
kecil terhadap fasilitas listrik
Langkah 3:
Melakukan proses Penguncian
dan Pelabelan (Lock Out Tag
Out /LOTO)
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya dan tersengat listrik
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit  Ketika bekerja, beri jarak satu
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya dan tersengat listrik
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 9

Langkah 4 :
Melakukan perbaikan atau
penggantian suku cadang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya dan tersengat listrik
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi : Gunakan safety
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 5 :  Gravitasi : Adanya area yang kurang  Mitigasi : Gunakan safety

Melakukan pekerjaan
pengujian dan pengetesan
terhadap peralatan
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya dan tersengat listrik
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman4 dari 9
 lakukan komunikasi yang
 Kesalahan Manusia : lancar.
 Saat melakukan assessment area kerja,  SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi

Langkah 6 :  Gravitasi : Adanya area yang kurang  Mitigasi : Gunakan safety

Melakukan pergantian stop
kontak, memperbaiki kabel
bawah tanah dan penggalian
aman dan licin sehingga mengakibatkan shoes, pastikan berjalan
pekerja terpeleset dan terjatuh, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
buru ketika housekeeping.
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
kerja ketika sebelum
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
melakukan housekeeping
cuaca yang tidak kondusif
dan pastikan APD
mengakibatkan pekerja tidak
digunakan
konsentrasi.
 Pastikan kondisi badan FIT
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit dan tidak stress sebelum
pedingin dan barang-barang yang rusak memulai pekerjaan. Gunakan
kabelnya dan tersengat listrik Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
 Kesalahan Manusia : lancar.
 Saat melakukan assessment area kerja,  SAFEGUARD : merujuk pada
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang SOP dan JSA
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi

Langkah 7 :  Gravitasi : Adanya area yang kurang  Mitigasi : Gunakan safety

Pemeriksaan dan aman dan licin sehingga mengakibatkan shoes, pastikan berjalan
Penyambungan Jaringan Listrik pekerja terpeleset dan terjatuh, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
baru dan lama  Motion : pergerakan dari setiap pekerja
buru ketika housekeeping.
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
kerja ketika sebelum
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
melakukan housekeeping
cuaca yang tidak kondusif
dan pastikan APD
mengakibatkan pekerja tidak
digunakan
konsentrasi.
 Pastikan kondisi badan FIT

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 9

Langkah 8 : Housekeeping
Langkah 9 : Komunikasi
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit dan tidak stress sebelum
pedingin dan barang-barang yang rusak memulai pekerjaan. Gunakan
kabelnya dan tersengat listrik Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Kesalahan Manusia :
 SAFEGUARD : merujuk pada
 Saat melakukan assessment area kerja, SOP dan JSA
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA
 Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
:
:
:
Halaman6 dari 9
  SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA

Langkah 10 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 9
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 9
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman9 dari 9
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Pekerjaan LOTO
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP LOTO
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:
Melakukan perawatan dan
memperingatkan setiap orang
yang berhubungan dengan
peralatan atau terlibat dengan
proses mematikan peralatan
Langkah 3:
Mengisiolasi peralatan
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
Halaman3 dari 8
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
 kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang lancar. Lakukan istirahat
istirahat, sakit dll) berkala dan minum air
 Komunikasi tidak lancar antara crew mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
 Suhu panas dan Dehidrasi
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 4 :  Gravitasi : Adanya area yang kurang  Mitigasi : Gunakan safety
Memasang lock out dan tag aman dan licin sehingga mengakibatkan shoes, pastikan berjalan
out pekerja terpeleset dan terjatuh, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
buru ketika housekeeping.
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
kerja ketika sebelum
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
melakukan housekeeping
cuaca yang tidak kondusif
dan pastikan APD
mengakibatkan pekerja tidak
digunakan
konsentrasi.
 Pastikan kondisi badan FIT
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit dan tidak stress sebelum
pedingin dan barang-barang yang rusak memulai pekerjaan. Gunakan
kabelnya Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
 Kesalahan Manusia : lancar.
 Saat melakukan assessment area kerja,  SAFEGUARD : merujuk pada
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang SOP dan JSA
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi

Langkah 5 : Housekeeping
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman4 dari 8
 Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Pemeliharaan dan Perbaikan Alat Pendingin atau AC
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Pemeliharaan dan Perbaikan Alat Pendingin atau AC
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:  Gravitasi : Adanya area yang kurang
Melakukan perawatan dan aman dan licin sehingga mengakibatkan
memperbaiki unit-unit pekerja terpeleset dan terjatuh,
pendingin
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
Langkah 3:  Gravitasi : Adanya area yang kurang
Melakukan pemeliharaan dan aman dan licin sehingga mengakibatkan
perbaikan pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 8
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang

Langkah 4 : Melakukan
aktifitas material handling dan
menyusun barang-barang, dan
pengujian alat-alat pendingin
dan instalasinya
Langkah 5 : Housekeeping
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang lancar. Lakukan istirahat
istirahat, sakit dll) berkala dan minum air
 Komunikasi tidak lancar antara crew mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
 Suhu panas dan Dehidrasi
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Gravitasi : Adanya area yang kurang  Mitigasi : Gunakan safety
aman dan licin sehingga mengakibatkan shoes, pastikan berjalan
pekerja terpeleset dan terjatuh, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
buru ketika housekeeping.
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
kerja ketika sebelum
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
melakukan housekeeping
cuaca yang tidak kondusif
dan pastikan APD
mengakibatkan pekerja tidak
digunakan
konsentrasi.
 Pastikan kondisi badan FIT
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit dan tidak stress sebelum
pedingin dan barang-barang yang rusak memulai pekerjaan. Gunakan
kabelnya Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
 Kesalahan Manusia : lancar.
 Saat melakukan assessment area kerja,  SAFEGUARD : merujuk pada
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang SOP dan JSA
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
:
:
:
Halaman4 dari 8
 Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Prosedur Pemasangan dan Penambahan Peralatan Pendingin
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Prosedur Pemasangan dan Penambahan Peralatan Pendingin
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 8

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 8
 Langkah 2:
Pemasangan / pembuatan
/perbaikan ducting,
pemasangan unit, diffuser /
Grill dan sistim air buangan
Langkah 3:
Pemasangan condenser unit,
evaporator unit, line
tubing/pipe, arrmafflex,
squreduct, power supply;
mengisi gas freon; test leaking,
mengukur voltase, ampere,
discharge pressure, suction
pressure, dan check cooling
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit
pedingin dan barang-barang yang rusak
kabelnya
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
Halaman3 dari 8
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang

Langkah 4 :
Men-check lubang / Frame,
plug/power supply, mengukur
tegangan, memasang ulang
unit, mengukur ampere, dan
check kesejukannya
Langkah 5 : Housekeeping
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang lancar. Lakukan istirahat
istirahat, sakit dll) berkala dan minum air
 Komunikasi tidak lancar antara crew mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
 Suhu panas dan Dehidrasi
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Gravitasi : Adanya area yang kurang  Mitigasi : Gunakan safety
aman dan licin sehingga mengakibatkan shoes, pastikan berjalan
pekerja terpeleset dan terjatuh, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
buru ketika housekeeping.
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
kerja ketika sebelum
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
melakukan housekeeping
cuaca yang tidak kondusif
dan pastikan APD
mengakibatkan pekerja tidak
digunakan
konsentrasi.
 Pastikan kondisi badan FIT
 Listrik : Adanya kabel-kabel instalasi unit dan tidak stress sebelum
pedingin dan barang-barang yang rusak memulai pekerjaan. Gunakan
kabelnya Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
 Kesalahan Manusia : lancar.
 Saat melakukan assessment area kerja,  SAFEGUARD : merujuk pada
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang SOP dan JSA
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Halaman4 dari 8
 Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 : Komunikasi  Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 8
 Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 8
 Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 8
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman8 dari 8
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumau-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Prosedur Darurat
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet, Earplug Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Prosedur Darurat
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 7

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 7
 Langkah 2:
Hubungi helpdesk/Emergency
Call
Langkah 3 : Mematikan mesin
 Mitigasi: Memastikan
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja menggunakan APD lengkap
ketika naik turun atau maju/mundur sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
 Kesalahan Manusia :
Pelindung (Safety Shoes)
 Saat melakukan assessment area kerja, dengan cara yang benar.
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang Pastikan Celana kerja berada
istirahat, sakit dll) di luar sepatu, Menghindari
 Komunikasi tidak lancar antara crew Hazard Biologycal masuk ke
 Suhu panas dan Dehidrasi dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Gravitasi : Adanya area yang kurang  Mitigasi : Gunakan safety
aman dan licin sehingga mengakibatkan shoes, pastikan berjalan
pekerja terpeleset dan terjatuh, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
buru ketika housekeeping.
ketika naik turun atau ketinggian
 Lakukan assessment area
lainnya.
kerja ketika sebelum
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
melakukan housekeeping
cuaca yang tidak kondusif
dan pastikan APD
mengakibatkan pekerja tidak
digunakan
konsentrasi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
 Kesalahan Manusia : memulai pekerjaan. Gunakan
 Saat melakukan assessment area kerja, Bahasa yang dimengerti dan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang lakukan komunikasi yang
istirahat, sakit dll) lancar.
 Komunikasi tidak lancar antara crew  SAFEGUARD : merujuk pada
 Suhu panas dan Dehidrasi SOP dan JSA

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 7
 Langkah 4 : Housekeeping
Langkah 6 : Komunikasi
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA
 Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
:
:
:
Halaman4 dari 7
 Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 7
 Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 7
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 7
 Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Dumai-Bangko PT. Green Planet Indonesia – PT. Indra Pratama Wasuponda
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
Housekeeping
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
Coverall, Safety Shoes, Safety Glasses, Hand Gloves, Safety Helmet, Earplug Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (jika dibutuhkan): Telp #:
SOP Prosedur Houskeeping
Rescuer (jika dibutuhkan): Telp #:

Emergency Response: Telp #:

ERP

Bahaya yang Umum: Hazard Identification Human Tuliskan nama SIMOPs

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Performance Representatives dari semua
Panas/Dingin Tool Assessment Questions tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu Lintas

Kendaraan

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman1 dari 7

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 1: Cek area kerja
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
Informasi Bahaya (Hazard) Tandai semua
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas langkah kerja yang
(task step): Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Tulis potensi bahaya bertanggung bertanggung dimana Pekerjaan
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera Safeguard/Mitigasi jawab untuk jawab untuk HARUS dihentikan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? jika
pelaksanaan verifikasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
safeguard safeguard
tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Biologycal : Adanya hewan berbisa yang  Gunakan APD sesuai
berdiam di atas pohon, atap atau fungsinya sebelum memulai
tempat ketinggian lainnya yang dapat pekerjaan.
 Gunakan FRC, Full Body
menggigit crew sehingga terluka dan
Harness dsb dan Sepatu
berakibat cedera serius. Adanya ular, Pelindung (Safety Shoes)
lipan, Semut/ seranngga yang dengan cara yang benar.
berkumpul dapat menggigit dan Pastikan Celana kerja berada
berakibat bentol (cidera ringan). di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
 Kesalahan Manusia : dalam sepatu.
a. Saat melakukan assessment area  Mitigasi: assessment area
kerja, kondisi tidak fit (Kelelahan, kerja pastikan aman (sebelum
melakukan pekerjaan,
Kurang istirahat, sakit dll)
 Lakukan SWA / SSWA apabila
b. Komunikasi tidak lancar antara crew ada binatang berbisa yang
mengancam kondisi.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 Safeguard : Merujuk pada SOP
dan JSA
:
:
:
Halaman2 dari 7
 Langkah 2:
Membersihkan debu, sampah,
dan barang-barang yang tidak
digunakan
Langkah 3 : Eliminasi bahaya
kebakaran dan pencegahan
terpeleset, terjatuh, dan
tersandung
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau maju/mundur
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Gravitasi : Adanya area yang kurang
aman dan licin sehingga mengakibatkan
pekerja terpeleset dan terjatuh,
 Motion : pergerakan dari setiap pekerja
ketika naik turun atau ketinggian
lainnya.
 Temperature (suhu) : Adanya keadaan
cuaca yang tidak kondusif
mengakibatkan pekerja tidak
konsentrasi.
 Kesalahan Manusia :
 Saat melakukan assessment area kerja,
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang
istirahat, sakit dll)
 Komunikasi tidak lancar antara crew
 Suhu panas dan Dehidrasi
 Mitigasi: Memastikan
menggunakan APD lengkap
sesuai prosedurnya.
 Gunakan FRC, Full Body
Harness dsb dan Sepatu
Pelindung (Safety Shoes)
dengan cara yang benar.
Pastikan Celana kerja berada
di luar sepatu, Menghindari
Hazard Biologycal masuk ke
dalam sepatu.
 Ketika bekerja, beri jarak satu
dengan yang lain.
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar. Lakukan istirahat
berkala dan minum air
mineral agar tidak dehidrasi.
 Menggunakan sarung tangan
isolasi listrik
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
 Mitigasi : Gunakan safety
shoes, pastikan berjalan
dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
buru ketika housekeeping.
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
dan pastikan APD
digunakan
 Pastikan kondisi badan FIT
dan tidak stress sebelum
memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman3 dari 7
 Langkah 4 : Housekeeping
Langkah 6 : Komunikasi
No. PPHA
No. General PTW
No. Specialized Permit
 Gravitasi : ketika housekeeping, lantai licin dan  Mitigasi : Gunakan safety
dapat mengakibatkan terpleset/jatuh, shoes, pastikan berjalan
membuat badan sakit dan kaki terkilir, dengan posisi yang benar dan
seimbang, tidak terburu –
sehingga berdampak cedera serius (kaki tidak
buru ketika housekeeping.
dapat berjalan dengan sempurna)
 Lakukan assessment area
kerja ketika sebelum
melakukan housekeeping
 Kesalahan Manusia : dan pastikan APD
a. Saat melakukan assessment area kerja, digunakan
kondisi tidak fit (Kelelahan, Kurang  Pastikan kondisi badan FIT
istirahat, sakit dll) dan tidak stress sebelum
b. Komunikasi tidak lancar antara crew memulai pekerjaan. Gunakan
Bahasa yang dimengerti dan
lakukan komunikasi yang
lancar.
 SAFEGUARD : merujuk pada
SOP dan JSA
 Gerakan : pergerakan antara pekerja satu  Mitigasi: adanya project lain
dengan yang lainnya saat melakukan yang bekerja Lakukan
pekerjaan. komunikasi dengan baik dan
lakukan 2 arah sebelum
melakukan dan seseudah
melakukan pekerjaan
 Kesalahan Manusia : Komunikasi tidak lancar sehingga tidak terlalu jauh
antara crew dan agar mudah menjangkau
dengan sekop. jaga jarak iring
dan radius yang aman.
 Gunakan Bahasa yang
dimengerti dan lakukan
komunikasi yang lancar.
 SAFEGUARD: merujuk pada
SOP dan JSA
:
:
:
Halaman4 dari 7
 Langkah 6 :

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman5 dari 7
 Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:

Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama:

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman6 dari 7
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
Halaman7 dari 7