Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.), Rescue Plan: Pest Control (Jika Dibutuhkan): Telp #:
1. Duri / Bangko / Libo 25746
2. Dumai 11257
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Tandai semua
Tulis potensi bahaya langkah kerja yang
Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami
Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
Langkah-langkah Tugas (Task cedera serius atau fatal saat melakukan langkah ini? bertanggung jawab bertanggung jawab dimana Pekerjaan
Safeguard/Mitigasi
steps) sesuai urutan Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan untuk pelaksanaan untuk verifikasi HARUS dihentikan
kerusakan aset? Bagaimana? safeguard safeguard jika pelaksanaannya
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan tidak sesuai dengan
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana? rencana.
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah
ini.
-Kurang baiknya dalam menjalin -Selalu jalin komunikasi yang baik ALL ALL
komunikasi antar sesama pekerja antara sesame pekerja dan CREW CREW
dan pimpinan diarea kerja pimpinan diarea kerja
Langkah 2:
Membersihkan Cat yg I. Gerakan Atur posisi tubuh nyaman selama
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
mengelupas/yang lama Terkilir, keseleo melakukan pengecatan
-Lakukan SWA
Cuaca ekstrim -Berteduh pada tempat aman
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
Langkah 3 : I. Gerakan
Pengecetan Menggunakan Terkilir, keseleo Atur posisi tubuh nyaman selama
Kuas melakukan pengecatan
-Lakukan SWA
Cuaca ekstrim -Berteduh pada tempat aman
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal: 2.
1.
2.
3. 3. 4.
4.
5. 5. 6.
6.
7. 7. 8.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
8.
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work
yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama No.Badge Posisi Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Special permit: