No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 1 dari 7
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step):
Tulis potensi bahaya Tandai semua
Pekerja yang langkah kerja yang
Bagaimana anggota team kerja dapat Pekerja yang
mengalami cedera serius atau fatal saat bertanggung dianggap kritis
Langkah-langkah Tugas (Task steps) melakukan langkah ini? bertanggung jawab dimana Pekerjaan
Safeguard/Mitigasi jawab untuk HARUS dihentikan
sesuai urutan Dapatkah bahaya terkait langkah ini untuk pelaksanaan
verifikasi jika pelaksanaannya
mengakibatkan kerusakan aset? Bagaimana? safeguard
Dapatkah bahaya terkait langkah ini
safeguard tidak sesuai dengan
mengakibatkan tumpahan (loss of rencana.
containment)? Bagaimana?
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan
langkah ini.
Langkah 1: Noise Noise Kalibrator / H2S Kalibrator / H2S
Masukkan data nomor Serial Number Kebisingan tinggi di Area Bump Test / Gunakan Ear plug ( PPE yang Engineer Engineer
pada kolom Form Report bump test lokasi kerja lengkap )
Motion
Motion
Posisi saat menulis.
Posisikan badan saat akan
menulis,gunakan write board.
Halaman 2 dari 7
Langkah 5 : Chemical Kalibrator / H2S Kalibrator / H2S
Proses bump test selesai setelah Chemical Engineer Engineer
mencapai display menampilkan sesuai Gas yang berasal dari tabung Lakukan ditempat yang
dengan nilai Low alarm
berventilasi / terbuka
Halaman 3 dari 7
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
1. Bila Kalibrator / H2S Engineer nya tidak certified
2. Bila perlengkapan safety ( Masker ) yang di gunakan tidak berfungsi dengan baik
3. Bila peralatan / equipment H2S tidak berfungsi dengan baik
4. Terjadi incident / nearmiss
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
Performance Mode Kemungkinan terjadi Cara mengurangi “Kemungkinan” dari
kesalahan kesalahan
Knowledge based ( Coba-coba) : (Error) (Error)
Kalibrator / H2S Engineer belum familiar Bingung dan ragu dalam mengoperasikan Berhenti dan minta bantuan dari Kalibrator / H2S Engineer yang
mengoperasikan peralatan H2S yang digunakan familiar mengoperasikan peralatan H2S
Tingkatkan pengetahuan Kalibrator / H2S Engineer dengan training
/ workshop
Rule based ( Aturan ) :
Kalibrator / H2S Engineer memiliki sedikit Salah pemahaman atau menafsirkan prosedur Perbaiki prosedur / SOP
pengetahuan terhadap peralatan H2S dan mengikuti / SOP Lakukan verifikasi dan validasi terhadap pemahaman teknisi/
prosedur / SOP untuk mengoperasikan peralatan H2S Engineer dan pengoperasiannya
H2S
Halaman 4 dari 7
Error Traps (Jebakan Kesalahan) dan HP Tools
Tandai Error Trap (Jebakan Kesalahan) yang mungkin terjadi pada pekerjaan/tahap pekerjaan
Individual Factor Organizational Factor Task Demands/ Tuntutan Tugas Work Environment
Vague written guidance/ Panduan Operational upset/ Gangguan
Stress Change/ Perubahan
tertulis yang tidak jelas operasional
Halaman 5 dari 7
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work
yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Halaman 6 dari 7
Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
Apa saja drift ( penyimpangan yang terjadi)
Apa bahaya latent yang ditemukan dalam pekerjaan ini?
1. hal-hal yang telah berjalan dengan baik:
2. Peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
Halaman 7 dari 7