No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 1 dari 16
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas (task Tandai semua
step): langkah kerja yang
Tulis potensi bahaya Pekerja yang
Pekerja yang dianggap kritis
Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera serius bertanggung
Langkah-langkah Tugas (Task bertanggung jawab dimana Pekerjaan
atau fatal saat melakukan langkah ini? Safeguard/Mitigasi jawab untuk
steps) sesuai urutan untuk pelaksanaan HARUS dihentikan
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan kerusakan verifikasi jika pelaksanaannya
safeguard
aset? Bagaimana? safeguard tidak sesuai dengan
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan tumpahan (loss rencana.
of containment)? Bagaimana?
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah ini.
INSPEKSI
Langkah 4 Gravity : potensi benda jatuh dari menara, Potensi Pastikan kondisi sling anti
Lakukan test antifall dengan Sling tersangkut fall tidak ada sangkutan
menarik nylon rope yang telah
tersambung dengan hook Pastikan antifalldapat
antifall dan pastikan antifall
berfungsi dengan baik
dapat berfungsi dengan baik
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 2 dari 16
PENGGUNAAN /
PENGOPERASIAN
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 3 dari 16
balance), cek kondisi
tail rope. Line dari
anti fall terbebas dari
hambatan
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 4 dari 16
dengan benar
h) pasang dan Motion : posisi tangan saat mengulur anti fall Hindari titik jepit
lepaskan
sambungan saat Hindari gerakan memuntir
mencapai monkey
board
penggunaan
Pastikan sling Antifall
falling devices , sudah tergulung dengan
kaitkan tail baik
rope pada D-
ring di
Kaitkan nylon rope di
punggung dan
D-ring di bagian pagar monkey
pinggang untuk board sebelah kiri
bekerja di
ketinggian, lalu
lepaskan D-ring
di dada
Tail rope yang
dipasang di
punggung
harus lengkap
dengan shock
absorber
(fungsi kejut
saat
penyelamatan
emergency)
Semua hook
tail rope harus
dilengkapi
dengan safety
latch
Ulur Nylon
Rope hingga
sling antifall
tergulung dan
hook sampai
pada antifall
Sangkutkan
Nylon rope
pada pagar
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 5 dari 16
monkey board
atau pada
tempat yang
telah
disediakan.
Note: Hook
antifall tidak
boleh di
sangkutkan
pada sangkutan
di dekat driller
console/monke
y board untuk
meminimalisir
kerusakan pada
system antifall.
i) Lakukan inspeksi di Motion : posisi tubuh Perhatikan posisi berdiri
sekitar
monkeyboard,
perhatikan sling
dalam kondisi baik
(serat tidak
berserabut dan layak
pakai), seputaran
sisiran monkey
board tidak ada
retakan, bila
terpasang rantai
tersambugn dengan
benar. Pastikan pin
dan cotter pin
terpasang
sempurna, escape
chair kondisi
terpasang dan siap
pakai saat
emergency
Motion : pergerakan tubuh saat menuruni tangga Perhatikan langkah kaki
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 6 dari 16
a) Pastikan PPE yang N/A N/A
terpakai terpasang
sempurna. Pasang
chain strap pada
helm dengan
benar
b) Periksa kondisi N/A N/A
fullbody harness,
terpasang dengan
sempurna.
Perhatikan : sabuk
pengaman full body
harness dilengkapi
dengan D-ring di
dada untuk turun
dari ektinggian
c) Periksa anti fall yang N/A N/A
dipakai. Perhatikan :
hook lengkap
dengan safety latch,
test –retracted,
sudut kemiringan tail
rope tidak lebih dari
15 derajat (tidak
berlaku bagi
penggunaan counter
balance)
d) Lepaskan nylon Gravity : Potensi benda jatuh, Sling antifall Pastikan Sling tidak
rope dari pagar
berpotensi tersangkut menyangkut pada menara
monkey board dan
tarik dengan pelan
hingga hook
antifall mencapai
monkey board
e) Kaitkan dan kunci Motion : posisi tangan Hindari titik jepit
hook sling anti fall
pada D-ring di dada Hindari gerakan memuntir
full body harness
f) Turun tangg/menara Motion : pergerakan tubuh saat menuruni tangga Perhatikan langkah kaki
dengan hati-hati,
jangan melompat,
Gravity : potensi jatuh saat turun Pastikan alat pelindung
jatuh sudah terpasang
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 7 dari 16
dengan benar
g) Sesampai di Gravity : Potensi benda jatuh, Sling antifall Pastikan Sling tidak
bawah ulur nylon
berpotensi tersangkut menyangkut pada menara
rope hingga sling
antifall tergulung
dan hook sampai
pada anti fall
sangkutkan/kaitka
n Nylon Rope pada
tempat sangkutan
yang berada di
dekat tangga mast
(dekat driller
console).
Note: Hook antifall
tidak boleh di
sangkutkan pada
sangkutan di dekat
driller
console/monkey
board untuk
meminimalisir
kerusakan pada
system antifall.
h) Periksa catatan N/A N/A
peralatan yang
dibawa /digunakan
saat bekerja di
ketinggian.
Perhatikan :
dokumentasikan
hasil pencatatan &
lapor pada
pengawas rig
3. Pemeliharaan
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 8 dari 16
a) Bersihkan secara Chemical : detergen untuk mencuci Gunakan APD yang sesuai
rutin safety belt
dan sling/rope
yang digunakan ,
untuk mencegah
kerapuhan dini
akibat kontak
dengan oil, kimia,
tarikan/benturan
dengan tail
rope/sling. Cuci
full body harness
bila kotor,
usahakan kondisi
kering saat
disimpan.
b) Simpan /letakkan N/A N/A
safety belt yang
tidak digunakan
selesai memanjat,
di tempat yang
ditentukan/di
dalah doghouse.
Evakuasi Terhadap Orang Yang
Kecelakaan Dan Tergantung Di
Racking Plat Form
Langkah 1 Motion : 5T, Terjatuh saat berkumpul ke muster point Hati-hati saat menuju muster
Stop semua pekerjaan atau point
aktifitas dan jangan panik.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 10 dari 16
Langkah 6 Gravity : terpeleset/terjatuh Pastikan peralatan safety
Rescue man akan melakukan sudah digunakan
hal berikut:
Mengkaitkan cat line
Motion : tangan terjepit dan terlilit sling
yang satu lagi ke D ring
yang terdapat di FBH si
korban.
Memberi aba-aba agar Pastikan posisi tubuh dengan
cat line diangkat perlahan benar
- lahan, untuk
melepaskan hook Tail
Rope atau Lanyard yang
mengantung si korban
Memberi aba-aba agar
cat line si korban dan si
penyelamat di turunkan
bersamaan
Langkah 7 Gravity : Korban terjatuh dari tandu Pastikan penempatan dan
Sampai di bawah, letakkan si pengikatan korban di tandu
korban diatas tandu dan turun sudah benar
dari lantai bor secara perlahan
lahan
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 11 dari 16
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
1. Jika cuaca memburuk seperti terjadi asap tebal yang mengganggu pandangan dan pernafasan agar melakukan SWA/SSWA untuk melengkapi diri dengan Masker respirator atau
berkumpul pada green room yang telah disediakan.
2. Jika kondisi cuaca hujan (basah,licin dan berlumpur) agar melakukan SWA/SSWA untuk memastikan perbahan kondisi yang terjadi, gunakan Rain coat, berhati hati saat berjalan di
kondisi jalan berlumpur serta lakukan komunikasi dengan rekan kerja dengan baik dan jelas
3. Jika cuaca kering dan berdebu agar menggunakan alat pelindung diri tambahan seperti dust masker untuk menghindari terhirupnya partikel-partikel dari debu yang berterbangan.
4. Dilarang menggunakan Cheater Bar/Nipple untuk membantu membuka/mengunci sambungan.
5. Jika menggunakan crane/foco truck untuk proses pengangkatan. Gunakan barikade di radius kerja crane/foco pada saat beroperasi
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
Note: Apabila terdapat penggantian Derrickman, maka harus dilakukan handover secara tertulis.
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 12 dari 16
Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work
yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Langkah 4:
Langkah 5:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 14 dari 16
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 15 dari 16
Evacuation Procedure
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 16 dari 16