ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS

WORK ACTIVITY (JOB):
WORK TEAM:
CRITICAL QUESTIONS:
PENGAMBILAN SAMPEL HOT MIX JSA No. HSE/ JSA/ XXX/X/XXXX
JSA PREPARED BY:
SEM
Everyone Ready/Capable To Work?  Potential Spill/Gas Release Addressed?  Worst Case Discussed? 

Informasi Bahaya (Hazard)

Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Tandai semua
 Tulis potensi bahaya langkah kerja
 Bagaimana anggota team kerja dapat yang dianggap
Pekerja yang
mengalami cedera serius atau fatal saat Pekerja yang kritis dimana
bertanggung
melakukan langkah ini? bertanggung Pekerjaan
Langkah-langkah Tugas jawab untuk
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini Safeguard/ Mitigasi jawab untuk HARUS
(Task steps) sesuai urutan pelaksanaan
mengakibatkan kerusakan aset? verifikasi dihentikan jika
safeguard/
Bagaimana? safeguard pelaksanaannya
Mitigasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan
containment)? Bagaimana? rencana.
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait
dengan langkah ini.
Langkah 1:
(PRE-TRIP INSPECTION) - Kerusakan pada komponen alat yang - Lakukan pemeriksaan alat sebelum di - Pemimpin/ - Pemimpin/
Persiapan Area kerja,dan digunakan. operasikan dengan benar (pre-trip Pelaksana Pelaksana
Peralatan yang - Menggunakan alat yang rusak dapat inspection). Kerja Kerja
dibutuhkan. menyebabkan - Jika ada kerusakan segera laporkan ke Lapangan. Lapangan.
terbalik/menabrak/terperosok dan pimpinan kerja di lapangan/HSE dan - Petugas
mencederai pekerja. Mekanik untuk perbaikan. HSE.
- Dapat menyebabkan kerusakan alat - Jangan operasikan alat selama dalam
menjadi parah. kondisi rusak / masih dalam perbaikan.
- Ingat!! Kerusakan kecil dapat menjadi
kerusakan besar dan fatal jika di
abaikan.
Halaman 7 dari 7
Langkah 2:
A. Pengambilan sampel - Bahaya dehidrasi ketika bekerja dalam - Semua pekerja harus menggunakan - Pemimpin / - Pemimpin/
aspal dari finisher cuaca panas APD wajib dan APD tambahan berupa Pelaksana Pelaksana
sarung tangan Kerja Kerja
- Bahaya tersandung, terpeleset, terjatuh, - Semua Lapangan.
A.1.Penentuan Lokasi terjepit, dan kurang pencahayaan - Semua pekerja memperhatikan area Pekerja - Petugas
pengambilan sampel hot kerja dan waspadai bahaya tersandung, Pengukuran HSE.
mix - Bahaya Posisi dalam terpeleset, terjatuh terjepit dan kurang
Mengangkat/membungkuk/memutar/me pencahayaan
regang sampel hot mix
- Pastikan persediaan air minum yang
cukup di lokasi kerja.
- Bahaya tangan melepuh bila terkena
sampel hot mix - Ambil sampel campuran hot mix dari
finisher setiap untuk dilakukan
pengujian ekstraksi dan marshal test

Langkah 3 :
B. Pekerjaan Pembersihan - Pastikan pembersihan dilakukan pada
- Terjadi pencemaran lingkungan. tempat yang sudah disediakan untuk - Pekerja - Petugas HSE
B.1. Pembersihan menampung sisa-sisa hot mix - Pemimpin/ dan
sekitar lokasi kerja dari - Seluruh lokasi pengaspalan diperiksa Pelaksana - Pemimpin/
sisa- sisa hot mix ulang untuk memastikan lokasi tersebut Kerja Pelaksana
bersih. Lapangan. Kerja
- Pastikan tersedia penerangan yang - Engineering Lapangan.
cukup ketika pengaspalan dilanjut - Quality
hingga bekerja lembur malam hari. Control

KOLOM REVISI
Halaman 7 dari 7
 (ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS)
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Tandai semua
 Tulis potensi bahaya langkah kerja
 Bagaimana anggota team kerja dapat yang dianggap
Pekerja yang
mengalami cedera serius atau fatal saat Pekerja yang kritis dimana
bertanggung
melakukan langkah ini? bertanggung Pekerjaan
Langkah-langkah Tugas jawab untuk
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini safeguard/ Mitigasi jawab untuk HARUS
(Task steps) sesuai urutan pelaksanaan
mengakibatkan kerusakan aset? verifikasi dihentikan jika
safeguard/
Bagaimana? safeguard pelaksanaannya
Mitigasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan
containment)? Bagaimana? rencana.
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait
dengan langkah ini.

Halaman 7 dari 7
Lokasi Kerja: Perusahaan: JSA No. : Tanggal: Rev:0
- STA xx+xxx PT. HUTAMA KARYA HSE/ JSA/ XXX /X /XXX XX XX XXXX
INFRASTRUKTUR
Deskripsi Tugas: Proyek:
PENGAMBILAN SAMPEL HOT MIX Pembangunan Jalan Tol Trans Sumatera Pekanbaru – Dumai Seksi 2
Alat Pelindung Diri yang diperlukan: Dalam Keadaan Darurat
- Helm Safety, Rompi, Sepatu Safety, Sarung Tangan. Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:
- Gerobak HKI HSE Reps. ‘0811-7711-078
- Wadah Besi
- Sekop

Peralatan yang diperlukan:

- Temperature Gun
- Hand Tally Counter

Permit/ Prosedur yang diperlukan: Emergency Responder: Telp #:

- IK Penggunaan Alat Kerja - IK Pemindahan dan Pengangkatan Material HKI Paramedic 0812-7535-0931
- IK Manual Handling
- IK Pelaksanaan House Keeping
- IK Penggunaan Alat Pelindung Diri

POTENSI BAHAYA UMUM

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin Binatang Berbisa/Serangga

Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim Bising

Kurang Pencahayaan Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Mengangkat/membungkuk/memutar/meregang Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu lintas kendaraan

Halaman 7 dari 7
 KOLOM TANDATANGAN
(ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS)
Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Penyusun JSA (HSE MS & Team):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
JSA diperiksa/ dikaji oleh (PSMK3L):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Persetujuan JSA oleh (Pemimpin Kerja
0 I II
Lapangan MS):

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Diketahui oleh (Site Manager Proyek MS):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Halaman 7 dari 7