Upstream Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

           
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
           
APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat
      Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:
                 
Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:
                 
Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.): Emergency Responder: Telp #:
                 

Bahaya yang Umum: Tuliskan nama SIMOPs Representatives dari

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin semua tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca ekstrim      

Kurang Pencahayaan Binatang/Serangga

Mengangkat,/membungkuk/ Bising      
memutar/meregang Getaran
Permukaan jalan/tempat kerja yang Lalu lintas kendaraan      
tidak rata
Bagian peralatan yang bergerak/
     
berputar

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 1 dari 5
 Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas (task Tandai semua
step): langkah kerja yang
 Tulis potensi bahaya Pekerja yang
Pekerja yang dianggap kritis
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera serius bertanggung
Langkah-langkah Tugas (Task bertanggung jawab dimana Pekerjaan
atau fatal saat melakukan langkah ini? Safeguard/Mitigasi jawab untuk
steps) sesuai urutan untuk pelaksanaan HARUS dihentikan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan kerusakan verifikasi jika pelaksanaannya
safeguard
aset? Bagaimana? safeguard tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan tumpahan rencana.
(loss of containment)? Bagaimana?
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah ini.
Langkah 1:                              

Langkah 2:                              

Langkah 3:                              

Langkah 4:                              

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 2 dari 5
Langkah 5:                              

Langkah 6:                              

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
     

Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
     

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 3 dari 5
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

     

     

     

     

     

     
Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
     
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work
yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
     
Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
     
     
     

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 4 dari 5
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
 Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
     

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 5 dari 5