Field/Plant: _____________________
Area Controller Checklists Tool
Cek kotak  yang tersedia jika evaluasi pekerjaan telah dilakukan
A PERMIT TO WORK (PTW)
 PTW lengkap & akurat (tanggal berlaku, semua
bagian diisi, kesesuaian ruang lingkup, PPE).
 Area kerja dalam kondisi selamat.
B HOT WORK (HW)
1 Memastikan kondisi atmosfer aman :
 Pekerja memiliki Multi Gas Detector yang sesuai.
 Multi Gas Detector didemonstrasikan oleh
Qualified Gas Tester.
 Cek tanggal kalibrasi Multi Gas Detector dan
bump test yang digunakan oleh pekerja
2 Pengujian gas awal sebelum pekerjaan :
 Periksa kadar LEL pada sumber-sumber yang
potensial (api terbuka maupun api tertutup).
 Periksa kadar LEL pada radius 15 meter (50 ft)
dari lokasi hot work.
3 Melindungi saluran terbuka (parit, drainase)
dari sumber pengapian ketika melakukan hot
work dengan api terbuka :
 Cek: Isi parit dengan air/ gunakan selimut api/
gunakan penyumbat/karung pasir/lainnnya:
………………………
4 Memastikan bahwa sumber pengapian hanya
digunakan ketika aman untuk melakukannya :
 Pastikan kadar LEL < 10% .
 Pastikan sumber pengapian digunakan oleh
orang yang berwenang (Welder, Fitter).
 Pastikan grounding dan bonding terpasang
(seperti dari : vacuum truck, transfer hoses,
compressors, generators, dll).
5 Penerapan SWA
 Cek kondisi SWA diterapkan,
Contoh: Kadar LEL > 10%/Tanpa pengawasan
untuk periode kapan saja/ Fire Watcher
meninggalkan area hot work/ Portable Gas
Detector rusak (tidak berfungsi)/ Terjadi near
miss atau incident.
C CONFINED SPACE ENTRY (CSE)
1 Memastikan bahwa kondisi aman untuk masuk
Confined Space :
 Pekerja memiliki Multi Gas Detector yang sesuai.
 Multi Gas Detector didemonstrasikan oleh
Qualified Gas Tester.
Lokasi : _________________________
 Cek tanggal kalibrasi Multi Gas Detector yang
digunakan oleh pekerja
 Cek pencahayaan, alat komunikasi, dan
perlengkapan listrik harus explosion proof.
 Cek bahaya fisik telah diidentifikasi dan semua
sistem pengaman berada ditempat dan berfungsi
dengan baik.
 Periksa Entry Watch harus berada di depan akses
ke Confined Space dan memiliki alat-alat
komunikasi.
 Pastikan entry log tersedia dan dipergunakan
2 Batasan kadar gas yang aman untuk pekerjaan
Confined Space :
 19.5% - 23.5% O2
 < 10% LEL
 < 5 PPM H2S
 < 25 PPM CO
3 Menentukan kapan ventilasi udara diperlukan :
 Periksa ventilasi tersedia saat diperlukan untuk
mengurangi panas sampai ke tingkat yang layak
untuk masuk dan bekerja.
4 Memastikan bahwa Isolasi Hazardous Energy
sudah aman untuk memasuki Confined Space :
 Periksa titik-titik isolasi menggunakan LOTO Plan,
dan verifikasi LOTO yang dipasang sesuai di
lapangan .
 Lakukan pengetesan gas untuk memastikan jika
ada kebocoran dari IHE untuk mencegah dari
terpapar terhadap atmosfer yang berbahaya.
5 Mempersiapkan penyelamatan bagi pekerja
yang berada di Confined Space jika terjadi
keadaan darurat :
 Cek dokumen rescue plan harus ada.
 Pastikan Rescue Team sudah terlatih (periksa
training records).
 Perlengkapan penyelamat yang tersedia sesuai
yang diperlukan.
 Periksa MSDS tersedia untuk referensi pekerja.
D EXCAVATION (EXC)
1 Mengidentifikasi bahaya-bahaya yang
berkaitan dengan fasilitas yang ada di bawah
tanah :
 Periksa jarak aman sudah ditentukan dari
aktivitas penggalian untuk memastikan personil
Perusahaan:______________________
terhindar dari bahaya akibat aktivitas
penggalian.
 Pastikan jalur yang teridentifikasi dengan
Cable/Metal Locator sudah dicek dan disetujui
pemilik fasilitas.
 Cek peralatan penggalian yang menggunakan air
(jika tersedia).
 Pastikan CSE permit dan rencana penyelamatan
tersedia apabila penggalian melebihi 4 kaki dan
dimasuki orang
2 Memastikan keselamatan personil terhadap
peralatan penggalian :
 Pastikan agar personil berada diluar radius ayun
backhoe dan peralatan pengalian serta semua
personil berada diluar area lintasan bahaya (line
of fire).
 Pastikan ada barikade untuk memperingatkan
personil akan adanya galian terbuka.
 Cek penggalian bebas dari guy wire dan
anchornya.
 Periksa pemakaian rompi/safety vest agar
terlihat dengan jelas jika ada lalu lintas alat atau
kendaraan di sekitar area kerja.
3 Bahaya-bahaya yang signifikan yang
berhubungan dengan pekerjaan penggalian :
 Cek kondisi bahaya seperti:
Tanah runtuh atau tanah longsor/ Tanah
terkontaminasi/ Gas beracun/Struktur yang tidak
stabil di dekat pekerjaan/ Air yang
terperangkap./Jalan keluar yang sempit-terbatas
dalam situasi emergency
4 Penerapan SWA
 Cek kondisi SWA diterapkan
Contoh: Ada personil yang tidak berwenang
memasuki area yang sudah dibarikade/ Sistem
pengaman (shoring, benching, dll) sudah rusak
dan/atau tidak ada ketika diperlukan/Apabila
fasilitas (kabel bawah tanah, pipa air, dll) patah,
bocor dan/atau rusak/Terjadi near miss atau
incident.
E ISOLATION HAZARDOUS ENERGY (IHE)
1 Memastikan titik-titik isolasi :
 PMCoW dan pekerja menunjukkan setiap titik
isolasi.
Page 1 of 3
 Field/Plant: _____________________
Area Controller Checklists Tool Lokasi : _________________________
Cek kotak  yang tersedia jika evaluasi pekerjaan telah dilakukan Perusahaan:______________________

2 Memastikan LOTO secara individu (termasuk
pemasangan LOTO ganda atau LOTO bersama)
: F
 Pastikan setiap orang bekerja dengan peralatan
sudah di lindungi LOTO individu dan memiliki
label yang tertera pada kuncinya.
3 Mengkomunikasikan titik-titik isolasi kepada
semua pekerja :
 Pastikan semua pekerja mengetahui titik-titik
isolasi dari sistem yang sedang dikerjakan.
4 Mengetahui semua sisa energi telah hilang :
 Pastikan pressure sudah nol sebelum memulai
pekerjaan, verifikasi dan validasi isolasi harus
didokumentasikan melalui tanda tangan basah
pada permit.
 Pastikan isolasi listrik dengan mengaktifkan
switch atau memeriksa rangkaian dan grounding.
 Pastikan isolasi mekanik dengan memastikan
perangkat mekanik dilepaskan dari prime mover
(alat penggerak dan bagian-bagian yang
berputar/bergerak diamankan).
 Pastikan buka titik-titik pembuangan untuk
isolasi hidrolik.
 Pastikan flanges yang dipasang tidak satu sumbu
(tidak lurus) atau blinds yang dipasang sesuai
dengan disain tekanan pipa.
 Pastikan isolasi “double block” telah dilakukan.
5 Mengunci dan melepaskan lock :
 Lock/Tag team operasi harus yang pertama
dipasang dan yang terakhir dilepaskan.
 Lock/Tag dari team lain dipasang setelah team
operasi dan dibuka sebelum team operasi.
 Periksa semua titik isolasi sudah dikembalikan ke
posisi normal sebelum menghidupkan kembali
sistem atau peralatan (cek IHE permit, LOTO
plan, gambar)
6 Penerapan SWA :
 Cek kondisi SWA diterapkan
Contoh: Ketika ada isolasi gagal/ Isolasi tidak
lengkap (tidak selesai)/ Isolasi tidak dikunci
dengan benar dan tidak ada labelnya/ Perubahan
kondisi lingkup pekerjaan/ Izin kerja tidak
berlaku lagi/ Keadaan tanpa aliran listrik belum
diverifikasi/ LOTO tidak diterapkan secara
individu/Terjadi near miss atau incident.
LIFTING & RIGGING (L&R)
1 Menentukan critical lifts (membutuhkan Critical
Lift Plan) :
 Cek critical lift diperlukan jika:
pengangkatan yang melebihi 75% dari nilai
kapasitas (sesuai load chart)/ Cek pengangkatan
di fasilitas yang aktif/ Cek pengangkatan di area
yang padat bangunan, pipa dan lainnya yang
mungkin mengganggu proses pengangkatan/
Pengangkatan di area yang bertanah tidak padat
atau kondisi tanahnya tidak diketahui/
Pengangkatan di dekat jalur bertegangan (jarak
bebas minimum : >50KV=10 feet; <200 KV =15
feet; <350 KV = 20 feet; <500 KV =25 feet; <750
KV =35 feet; 1000 KV =45 feet)/ Pengangkatan
yang disertai memutar/membalik beban secara
vertical/Pengangkatan yang melibatkan 2 alat
angkat sekaligu/ Mengangkat orang/
Pengangkatan buta (blind lift).
2 Memastikan alat angkat sudah berada di posisi
dan penopang yang cukup dan benar :
 Cek penggunakan balok, penyangga, bantalan
atau alas.
 Cek hasil pengamatan (pengawasan) tentang
stabilitas alat angkat dalam masa uji
pengangkatan.
 Pastikan alat angkat harus selalu di posisi datar
dan stabil.
3 Memastikan beban sudah dalam posisi yang
aman sebelum beban dilepaskan dari alat
angkat :
 Pastikan beban yang diturunkan sudah dibaut
atau dililit atau diikat dengan sempurna. Cek SOP
& JSA.
4 Usaha agar pekerja mengetahui potensi bahaya
: (fall arrest) dipakai dengan benar :
 Cek radius ayun diamankan dengan yellow line
atau barricade untuk menghalangi personil
masuk ke area kerja.
5 Inspeksi Rutin yang harus dilakukan :
 Cek laporan inspeksi tahunan dan dua tahunan
(SILO) tersedia
 Cek dokumen inspeksi berkala (harian/bulanan)
operator crane tersedia.
 Cek dokumen inspeksi terhadap tali-temali/sling
yang dilakukan oleh competent person tersedia.
G WORKING AT HEIGHT (WAH)
1 Memastikan penggunaan sistem pelindung
jatuh :
 Cek peralatan pelindung jatuh (guard rails)
digunakan.
 Cek peralatan pencegah jatuh personal (fall
restraint) digunakan pada ketinggian > 1.8 Meter
(6 Feet) dimana tidak terlindungi (tanpa guard
rails), atau bekerja di Mobile Elevated Work
Platform (MEWP).
 Cek peralatan penahan jatuh personal (fall
arrest) digunakan pada ketinggian > 3.05 Meter
(10 Feet) dimana tidak terlindungi (tanpa guard
rails).
2 Menentukan titik anchor :
 Cek titik tambat (anchor) untuk fall restraint
(pencegah jatuh) sudah disetujui oleh competent
person.
 Cek titik tambat untuk penahan jatuh (fall arrest)
sudah disetujui oleh competent person. Titik
tambat harus berada diatas kepala pekerja (2
meter dari lantai kerja) dan jika pekerja jatuh
tidak membentur benda-benda lain dibawah.
3 Inspeksi terhadap sistem pelindung jatuh (full
body hardness dan scaffolding) dan Rescue Plan
:
 Cek dokumen inspeksi tersedia yang dilakukan
oleh competent person (Ring-D, webbing sling,
labels, expired date, ropes, material scaffolding).
 Cek dokumen Rescue Plan di lapangan dan
berfungsi untuk menyelamatkan saat
dibutuhkan.
4 Memeriksa pemakaian sistem penahan jatuh
 Cek tali di dada dan paha harus terpasang
dengan kencang.
 Cek ukuran body harness yang dia pakai sesuai
dengan pekerja.
 Cek posisi Ring-D berada diantara tulang belikat.
5 Penerapan SWA :

Page 2 of 3
 Field/Plant: _____________________
Area Controller Checklists Tool Lokasi : _________________________
Cek kotak  yang tersedia jika evaluasi pekerjaan telah dilakukan Perusahaan:______________________

 Cek kondisi SWA diterapkan

Contoh: Personil memakai perlindungan jatuh
tidak 100% terikat (tied off)/ Peralatan
perlindungan jatuh rusak atau cacat/ Inspeksi
scaffolding sudah tidak berlaku (expired)/ Terjadi
near miss atau incident
Dilakukan Oleh :

(Area Controller)
Catatan:
Dokumen ini dapat diserahkan kepada Permit
Approver.

Page 3 of 3