IZIN KERJA PANAS

INSTRUKSI KEPADA
PIHAK YANG BERKEPENTINGAN (SUBCONTRACTOR/ SPV.DW) DAN S
a. Pastikan untuk melakukan seluruh kegiatan pencegahan kebakaran sesuai dengan instruksi checklist di bawah ini dan izi
b. Izin kerja panas diajukan 1 hari sebelum pelaksanaan, inspeksi peralatan dan proteksi dilakukan pada saat pelaksanaan
c. Apabila selama pelaksanaan terdapat penyimpangan dari persyaratan dalam izin kerja ini, maka Izin kerja harus di batalk
Jenis Pekerjaan *) :
Pihak yang berkepentingan *) ( ) Pengelasan

Kontraktor/ Spv : ___________________________________________________ ( ) Penggerindaan

Nama Pemohon : ___________________________________________________ Peralatan yang digunakan : _____

Tanggal Pengajuan : ___________________________________________________ Ijin kerja ini berlaku pada :

Lokasi Kerja : ___________________________________________________ Hari/Tanggal : ________________

Nama Pekerja/ Welder : ___________________________________________________ Jam : ______________

Nama Pekerja Standby : ___________________________________________________

DAFTAR CEK KESELAMATAN (DIPERIKSA OLEH SAFETY OFFIC
Alat Pemadam
( ) Gulungan Selang (bila ada)/ hydrant nose ( ) Tabung oksigen/asetilen haru
terpasang pada
Regulator, Mini Cupla harus
( ) Alat Pemadam Api Ringan (APAR) harus tersedia dalam kondisi baik ditambah dengan bendrat,
terpasang label PIC
( ) Grounding harus terpasang p
( ) Personil yang stand by (bila perlu, tapi pada pengelasan diatas kepala/ diketinggian
harus ( ) Cover pisau mesin Grinda ha
tersedia petugas pengawas khusus di lantai bawah, sedangkan untuk pengelasan Pada pekerjaan grinda yang
di ruang terbatas harus standby petugas di luar ruang. selang pembuangan yang c
pada drum berisi air dan se
maksimal 1/2 drum)

( ) Air dalam ember (untuk menyiram karung goni setiap 30 menit atau sesuai dengan k ( )Welding Engine harus dalam k
solar jauh
( ) Lainnya : ( ) Alat Pelindung Diri yang sesu
(Welding Mask, Apron, Safe
levis dan lainnya, untuk pek
lengan panjang, sarung tan

KONDISI KERJA DALAM RADIUS 11 METER DARI LOKA

( 1 ) Bahan mudah terbakar dan meledak telah disingkirkan (bahan bakar, gas, bahan Jelaskan apa saja jenis bahan mud
kimia, kayu, kertas, glasswool, thinner, cat, dan lain-lain) yang anda lakukan? :

( 2 ) Lantai yang mudah terbakar telah ditutupi dengan selimut anti api atau bahan lain Apa yang anda lakukan ?
yang dapat mencegah api (bersihkan, aliri/siram dengan air, tutupi dengan selimut anti
api, karung basah, besi/seng, dan lain-lain)

( 3 ) Bahan mudah terbakar harus disingkirkan atau ditutupi dengan selimut api Apa yang anda lakukan ?
(menggunakan selimut anti api, karung basah, pengairan air, penutup, dan lain-lain)

( 4 ) Pekerja menggunakan APD ( kedok las, pakaian las, sarung tangan las, safety Kondisi aktual mengenai APD yang
shoes, lengan panjang dan lain-lain)

( 5 ) Pastikan tidak ada percikan api yang jatuh ketika melakukan pengelasan, Apa yang lihat dan anda lakukan?
pemotongan, penggerindaan di area atas maupun area bawah (menggunakan selimut
anti api, karung basah, seng), bila pekerjaan Grinda harus dibuat proteksi partisi dari
seng pada 3 sisi
( 6 ) Area kerja panas harus diperiksa secara rutin selama pekerjaan panas dilakukan Apa yang anda lakukan ? Diperiks
untuk memastikan risiko kebakaran tidak terjadi
( 7 ) Pastikan terpasang Rambu Peringatan dan Baricade pada tiap area pengelasan.
Rambu dan baricade terpasang pada sisi yang diperlukan, Pada pekerjaan Hotwork di
atas kepala, harus terpasang baricade dan rambu pada lantai bawah, khusus hotwork
diarea core, harus terpasang rambu peringatan pada setiap lantai pintu lift walau sudah
terpasang blanket/ karung basah untuk proteksi bunga api

( 8 ) Laksanakan TBM / KY khusus untuk pekerja Hot Work pada lokasi kerja yang
dilakukan oleh Supervisor, JSA dan Permit perlu dibacakan

( 9 ) Lakukan pengukuran gas saat melakukan pekerjaan di area tertutup (confined

space)
DIPERIKSA OLEH SAFETY OFFICER
( ) Segala pemeriksaan terhadap risiko kebakaran telah dilakukan sebelum melakukan pekerjaan panas

( ) Mengawasi secara periodik selama pekerjaan berlangsung

( ) Area kerja telah aman sehingga pekerjaan dapat dilaksanakan

PERSETUJUAN / APPROVAL
PERSETUJUAN / APPROVAL PERMIT DILAKUKAN SETELAH DILAKUKAN P
PEMOHON / YANG BERKEPENTINGAN*) SUPERVISOR

Nama: ___________________________________ Nama: _____________________

Tandatangan: Tandatangan:
Tgl & Jam Tgl & Jam:
HASIL PEMERIKSAAN (OLEH SAFETY COORDINATOR/ CHIEF
( ) 3 jam setelah pekerjaan dilaksanakan dilakukan inspeksi (dengan interval 20 minute) PEKERJAAN SELESAI /
DIHENTIKAN
( ) Inspeksi dilakukan pada saat 1 jam sebelum pekerjaan selesai JAM :

( ) Area kerja aman dan tidak ada risiko kebakaran STATUS/ KONDISI :

( ) Bila Potensi kebakaran ditemukan, jelaskan :

Tindakan pencegahan yang dilakukan,Jelaskan :
 No.: ………………………

A PANAS
KEPADA
TOR/ SPV.DW) DAN SAFETY DEPARTMENT:
ecklist di bawah ini dan izin kerja ini hanya berlaku 1x 24 jam, setelah itu harus mengajukan i
an pada saat pelaksanaan , setelah isnpeksi dinyatakan OK, Izin Kerja dapat di setujui
a Izin kerja harus di batalkan dan diperlukan pengajuan izin baru serta pekerja dapat dikena

( ) Pemotongan

( ) Lain-lain ___________________________________

an yang digunakan : ________________________________________________________

rja ini berlaku pada :

nggal : _________________________________________________________________

: _______________________ sampai dengan __________________________

OLEH SAFETY OFFICER/ INSPECTOR)

Peralatan Kerja
ung oksigen/asetilen harus pada posisi vertikal dan terikat, Flash back Arestor harus
ng pada
egulator, Mini Cupla harus terpasang pada Cutting Torch, Clamp yang digunakan tidak
itambah dengan bendrat, selang tidak retak dan masih flexible, tidak ada bau gas dan
erpasang label PIC
unding harus terpasang pada Welding Trafo dan terpasang Label PIC

ver pisau mesin Grinda harus terpasang

ada pekerjaan grinda yang menyebabkan debu tinggi harus tersedia Blower dengan belalai/
elang pembuangan yang cukup, bila perlu ujung belalai / selang ditempatkan / ditembakkan
ada drum berisi air dan setiap 30 menit drum harus di aduk dan debu dibuang (tinggi air
maksimal 1/2 drum)

ding Engine harus dalam kondisi baik, vent belt tercover, tidak ada ceceran oli/ solar & stok
uh
t Pelindung Diri yang sesuai harus tersedia :
Welding Mask, Apron, Safety shoes, Sarung tangan las/ kulit, baju lengan panjang, celana
vis dan lainnya, untuk pekerjaan Grinda harus menggunakan Face Shield dan masker, baju
ngan panjang, sarung tangan kulit/ kombinasi dan safety shoes)

11 METER DARI LOKASI KERJA

apa saja jenis bahan mudah terbakar dan meledak yang ditemukan di lokasi ?, lalu apa
da lakukan? :

g anda lakukan ?

g anda lakukan ?

aktual mengenai APD yang dipakai oleh Welder :

g lihat dan anda lakukan?

g anda lakukan ? Diperiksa oleh siapa dan kapan periodiknya?

AFETY OFFICER
panas

/ APPROVAL
ETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
SAFETY DEPARTMENT EMPLOOYER REPRESENTATIVE

Nama: __________________ Nama: __________________

Tandatangan: Tandatangan:
Tgl & Jam: Tgl & Jam:
COORDINATOR/ CHIEF INSPECTOR)
NAMA COORDINATOR/ OFFICER :

Tanda tangan :

CATATAN SANKSI :

*) DI ISI OLEH PEMOHON

 IJIN KERJA LISTRIK & LOTO
LOTO & ELECTRICAL WORK PERMIT
No.: ________________

SEBELUM LOTO DAPAT DILAKUKAN

Bagian I
Kontraktor :
Mengacu pada Ijin Kerja no. :
Pihak yang Berwenang :
Pihak yang Kompeten :
Tanggal :
Lokasi Pekerjaan :
Peralatan yang di pergunakan :
Penjelasan Pekerjaan yang akan Dilakukan :

Perkiraan Jangka Waktu Pekerjaan :

No. Label :

Tandatangan Pihak yang Berwenang :

Tandatangan Pihak yang Kompeten :

Bagian II
Disetujui oleh Supervisor Disetujui oleh Safety Department
Nama Nama

Tandatangan Tandatangan

SETELAH PEKERJAAN DISELESAIKAN & SEBELUM KUNCI DILEPAS

(diisi dan diperiksa oelh Pihak yang Kompeten)
Pihak yang Berwenang :
Lokasi Pekerjaan :
Peralatan yang dipergunakan :
No. Tag :

DAFTAR CEK KESELAMATAN

Apakah pihak yang berwenang telah meninggalkan tempat fasilitas? ( ya/tidak )
Apakah seluruh operasi elektrikal/mekanikal, peralatan atau proses aman untuk
( ya/tidak )
dioperasikan dengan kuncinya diambil?
Apakah pengawas memeriksa area bagi keamanan penggunaan ulang peralatan?( ya/tidak )
Apakah pihak yang berwenang telah diberitahukan akan pengambilan lock-out? ( ya/tidak )

Catatan: Kunci tidak akan dilepas bilamana jawaban dari pertanyaan diatas adalah "Tidak" atau tidak pasti

Tandatangan Pihak yang Berwenang :

Tandatangan Pihak yang Kompeten :

Disetujui oleh Safety Department Disetujui oleh ME Manager

Nama Nama

Tandatangan Tandatangan

Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor
 IJIN KERJA RUANG TERBATAS
CONFINED SPACE WORK PERMIT

No.: __________________
PERHATIAN
Sebelum ijin kerja ini dikeluarkan, pastikan area kerja aman bagi pekerjaan diruangan tertutup
INSTRUKSI
Pihak yang Berkepentingan dan Safety Department:
a. Pastikan untuk melakukan seluruh kegiatan pencegahan kecelakaan sesuai dengan daftar inspeksi dibawah
b. Ijin ruangan tertutup ini dibagikan sesuai dengan daftar pembagian dibawah ini

Mengacu pada Ijin Kerja no.: ____________ Hasil Pemeriksanan Gas

Oksigen: ________ % Gas diukur oleh:

Pihak yang berkepentingan Racun: ___________ ppm

Kontraktor: ____________________________ LEL: ____________ % Tandatangan & tanggal:

Nama: ________________________________

Lokasi : _______________ Ijin ini berlaku sampai dengan:

Nama / Jumlah pekerja : _______________ Hari/tanggal : _______________________________

Jam : _____________ sampai dengan _________

DAFTAR CEK KESELAMATAN

( ) Sirkulasi udara telah dilakukan didalam ruangan tertutup

( ) Seluruh hubungan ke ruangan tertutup telah di putus/tutup (pipa air, dll)

( ) Pengukuran Gas telah dilakukan dan kondisi tersebut aman

( ) Seluruh bahan didalam ruangan tertutup telah disingkirkan

( ) Racun, mudah terbakar dan mudah meledak telah disingkirkan dari ruangan tertutup

( ) Sirkulasi udara yang berkelanjutan didalam ruangan tertutup

( ) Pekerjaan ini telah diselesaikan dengan seluruh peralatan pengamanan yang diperlukan

Informasi lainya yang diperlukan:

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________
PENGAWASAN

( ) Pengawasan secara periodik selama penggalian

Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor

KONDISI DIATAS TELAH DIPERIKSA DAN KONDISI KERJA AMAN

UNTUK INFORMASI DAN PERSETUJUAN

SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

PIHAK YANG BERKEPENTINGAN SUPERVISOR SAFETY
Nama: Nama: Nama:

Tandatangan: Tandatangan: Tandatangan:

Jam: Jam: Jam:
Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor
 IZIN KERJA DI KETINGGIAN
WORK AT HEIGH PERMIT

PERHATIAN
Sebelum ijin kerja ini diterbitkan, apakah pekerjaan di ketinggian dibarikade dan seluruh
pelengkapan keselamatan tersedia?
INSTRUKSI
Pihak yang Berkepentingan dan Safety Department:
a. Pastikan perlindungan jatuh dan kegiatan pencegahan benda jatuh dan peralatan telah
dipersiapkan dengan benar
b. Ijin kerja pada ketinggian ini dibagikan sesuai dengan daftar pembagian dibawah ini

Mengacu pada Ijin Kerja no.: ____________ Jenis Pekerjaan Yang dilakukan
( ) Struktur : ( ) Pembesian ( ) Formwork ( ) Pengecoran ( ) S

Pihak yang Berkepentingan ( ) Arsitektur : ( ) Pasang Bata ( ) Ps. Precast

Kontraktor: ____________________________ ( ) Finishing : ( ) Plaster / Aci ( ) Pengecatan ( ) Ps Marmer /

Nama: ________________________________ ( ) M / E : ( ) Pasang Pipa ( ) Instalasi Listrik

Lokasi : _______________ ( ) lainnya _________________________________________________

Nama / jumlah Pekerja : _______________

Peralatan yang digunakan: _____________________________________

__________________________________________________________

Ijin ini berlaku sampai dengan:

Hari/Tanggal : ____________________________________

DAFTAR CEK KESELAMATAN

( ) Area dibawah kerja pada ketinggian dibarikade dan ditandai "Ada pekerjaan di atas"

( ) PPE yang diperlukan tersedia dan digunakan (helm pengaman, sepatu pengaman, safety belt / harness dll)

( ) Alat-alat pengaman keselamatan area tersedia (jaring pengaman, life line , slide chuck dll) bila terdapat pekerjaan

( ) Tangga-tangga diperiksa dan memiliki kondisi aman

( ) Bila perancah digunakan, perancah tersebut telah diperiksa dan memiliki kondisi yang aman

( ) Peralatan kerja telah disimpan ditempatnya yan benar tanpa adanya resiko jatuh

( ) Bila pekerjaan panas tersedia, ijin pekerjaan panas dipergunakan

Informasi lainya yang diperlukan:

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________
PENGAWASAN

( ) Pengawasan secara periodik selama kerja pada ketinggian

Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor

KONDISI DIATAS TELAH DIPERIKSA DAN KONDISI KERJA AMAN

UNTUK INFORMASI DAN PERSETUJUAN

SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

PIHAK YANG KOMPETEN SUPERVISOR

Nama: Nama:

Tandatangan: Tandatangan:
Jam: Jam:
Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor
AN
T

No :

inggian dibarikade dan seluruh

edia?

ralatan telah

ng dilakukan
esian ( ) Formwork ( ) Pengecoran ( ) Stuktur Baja

ng Bata ( ) Ps. Precast

er / Aci ( ) Pengecatan ( ) Ps Marmer / Keramik

pa ( ) Instalasi Listrik

________________________________________

an: _____________________________________

___________________________________

_____________________________

ngaman, safety belt / harness dll)

e , slide chuck dll) bila terdapat pekerjaan lain dibawahnya

kondisi yang aman

impan sebagai record oleh kontraktor

DISI KERJA AMAN

ULAI

SAFETY

Nama:

Tandatangan:
Jam:
impan sebagai record oleh kontraktor
 IZIN KERJA PENGALIAN
EXCAVATION WORK PERMIT

No.: _________________
PERHATIAN
Sebelum ijin kerja ini dikeluarkan, pastikan area aman untuk dilakukannya penggalian
INSTRUKSI
Pihak yang Berkepentingan dan safety Department:
a. Pastikan untuk melakukan seluruh kegiatan pencegahan kecelakaan sesuai dengan daftar inspeksi dibawah
b. Ijin penggalian ini dibagikan sesuai dengan daftar pembagian dibawah ini

Mengacu pada Ijin Kerja no.: ____________ Ijin ini berlaku sampai dengan:

Pihak yang berkepentingan Hari/tanggal: ______________ sampai dengan __________

Kontraktor: ____________________________ Jam: ______________ sampai dengan ___________

Nama: ________________________________ Peralatan

Lokasi : _______________ Peralatan yang telah digunakan:

Nama / Jumlah Pekerja : _______________ _______________________________________________

DAFTAR CEK KESELAMATAN

( ) Diagram listrik bawah tanah dan kabel telefon terlampir

( ) Air bawah tanah dan pipa gas terlampir

( ) Diagram prasarana bawah tanah lainnya terlampir

( ) Tanah pendukung dipergunakan

( ) Akses masuk dan tangga ke area kerja yang bernar tersedia

( ) Jalan alternatif selama penggalian diperlukan

( ) Pihak yang berwenang dilengkapi dengan PPE yang benar (sepatu pengaman, dll)

( ) Dalam hal bekerja dalam ruangan tertutup, pengukuran gas telah dilakukan dan ruangan aman
Informasi lainya yang diperlukan:

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________
PENGAWASAN

( ) Pengawasan secara periodik selama penggalian

Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor

KONDISI DIATAS TELAH DIPERIKSA DAN KONDISI KERJA AMAN

UNTUK INFORMASI DAN PERSETUJUAN

SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

PIHAK YANG BERKEPENTINGAN SUPERVISOR SAFETY
Nama: Nama: Nama:

Tandatangan: Tandatangan: Tandatangan:

Jam: Jam: Jam:

Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor
 penggalian

nspeksi dibawah

ord oleh kontraktor

ord oleh kontraktor
 GENERAL WORK PERMIT
IZIN KERJA UMUM
No. :
Date / Tgl :
Competent Person / Penanggung Jawab
Contractor Name / Nama Kontraktor :
( Spv / SM ) :
Work Location / Lokasi Kerja : Contact No. / No Telepon :

Description of work to be done / Deskripsi pekerjaan yang dilakukan : Hazard Identification / Identifikasi Bahaya : Start date / Mulai tgl :
Nature of Hazards / Sifat Bahaya :
( ) Physical / Fisik ( ) Electrical /
Listrik
( ) Chemical / Kimia ( ) Biological /
Biologi Completion date / Selesai tgl :
( ) Ergonomic / Ergonomi ( ) Others / Lainnya
( ) (
)
List of PPE required / Daftar APD Additional safety requirement/ Syarat Keamanan
yang dibutuhkan : tambahan:

Coment if any / Catatan Competent person's signature / Renewal Permit / Pembaruan Ijin (bila pek belum selesai dila
tambahan : Tanda tangan Penanggung jawab dan waktu pelaksanaan telah habis)

Authorized Signature / Paraf Pihak Ber

From / Dari To / s/d tgl - jam
tgl - jam Penanggungjawab Supervisor

Name / Nama :
Supervisor signature / Paraf
Supervisor
Work Completion , the work is completed / Pekerjaan telah di

Name / Nama :
Safety signature / Paraf Safety :
Yes / Ya (need scafftag / perlu tag scaffolding)
Name / Nama :
Date - Time / Tgl - waktu :
Permit Cancellation by SPV or Safety/ Pembatalan permit oleh
Name / Nama : Safety
 Aproval by emplooyer representative
Distribution List: original: kept by Competent Person;Copy 1: Safety Dept. Name / Nama :
Daftar Distribusi : asli disimpan oleh Penanggung Jawab; Salinan 1 : Safety

Name / Nama : Date - Time / Tgl - waktu :

Keamanan

m selesai dilaksanakan

araf Pihak Berwenang

Safety

aan telah diselesaikan

Sign / Paraf
n permit oleh SPV/
Sign / Paraf