GEO DIPA ENERGI

GDE/DIENG/HSE/FM/SOP-034/001-R1 SURAT IZIN KERJA AMAN Note : Izin Kerja ini hanya berlaku 1 x 24 jam
UNIT DIENG (SAFETY WORK PERMIT)

Nomor : 01.SWP/HSE-GDE/VI/2020
Tanggal Permohonan : 27 Juni 2020

KATEGORI IZIN KERJA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI

Ruang Terbatas Panas V Safety Helmet Pelindung Muka
Penggalian Bertekanan V Safety Shoes Body Harness
Listrik V Kerja Dingin/ Lainnya V Sarung Tangan Respirator
V Kacamata Coverall
LAMPIRAN IZIN KERJA Googles V Baju Pelindung
Prosedur Kerja Fit to Work V Ear Muff/ Plug SCBA
V JSA / Kaji Resiko Kompetensi Personil APD Lain :
V Daftar Personil ____________________ _________________ _______________
Hasil Inspeksi ____________________ _________________ _______________

INFORMASI PEKERJAAN
Nama Pekerjaan : Inspeksi kebocoran gearbox control valve VA 208 dan VA 209
Lokasi Pekerjaan : Power Plant
Departemen / Perusahaan : PT Citra Pandawa
Pemohon : Winardi
Ya N/A
Apakah Prosedur dan Kaji Resiko telah dikomunikasikan ? V
Apakah berpengalaman dalam melakukan pekerjaan tersebut ? 5 Tahun V
Apakah perlu dipasang rambu keselamatan / isolasi ? V
Apakah area kerja dilengkapi dengan penerangan yang cukup ? V
Apakah perlu dilakukan pengetesan gas beracun dan mudah terbakar ? V
Apakah memerlukan blower / gas pengusir dan ventilasi ? V
Apakah diperlukan Baricade / pembatas ? V
Apakah sudah dipastikan tidak terdapat instalasi bawah tanah ? (Kabel, Pipa, dsb) V
Apakah diperlukan penahan ? (Untuk penggalian) V
Apakah diperlukan pencegahan / penanggulangan terhadap kebakaran ? V
APAR Fire Hydrant
Fire Blanket Lain-lain : _________

Apakah perlu dipasang grounding ? V

Apakah diperlukan pemasangan LOTO ? (Refer to LOTO form) V
Apakah sambungan telah dipasang rantai pengaman ? V
Apakah sudah dipastikan tidak ada tekanan dalam pipa ? V
Apakah diperlukan pemasangan perancah (Scaffolding) V
Apakah diperlukan Lifting Plan (Rencana Pengangkatan) ? V
HASIL PENGUKURAN GAS BERBAHAYA (DIISI OLEH PERSONIL BERKOMPETEN)
JENIS GAS BAKU MUTU PENGUKURAN AWAL PENGUKURAN SAAT BEKERJA PARAF
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 10 ppm
CO Max. 25 ppm
Flammable Gas LEL 0 %
VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diterbitkan Revalidasi Penutupan Izin Kerja
Tanggal : 27 Juni 2020 Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
Alasan Revalidasi
Permit Controller Pekerjaan dimulai tanggal 7 Jan 2018 Permit Controller
Nama

Performing Revalidasi Ijin Kerja hanya berlaku apabila tidak ada

Performing
Authority perubahan prosedur maupun personil Authority
Nama

Site Authority Site Authority Site Authority

Nama Nama

Area Authority Area Authority Area Authority

Nama Nama

Keterangan :
Mulai Bekerja - Lembar Putih dibawa pelaksana pekerjaan
GDE/DIENG/HSE/FM/SOP-034/001-R1 Note : Izin Kerja ini hanya berlaku 1 x 24 jam

GEO DIPA ENERGI SURAT IZIN KERJA AMAN

UNIT DIENG (SAFETY WORK PERMIT)

Nomor : ____.SWP/HSE-GDE/I/2018
Tanggal Permohonan :

KATEGORI IZIN KERJA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI

Ruang Terbatas Panas Safety Helmet Pelindung Muka
Penggalian Bertekanan Safety Shoes Body Harness
Listrik Kerja Dingin/ Lainnya Sarung Tangan Respirator
Kacamata Coverall
LAMPIRAN IZIN KERJA Googles Baju Pelindung
Prosedur Kerja Fit to Work Ear Muff/ Plug SCBA
JSA / Kaji Resiko Kompetensi Personil APD Lain :
Daftar Personil ____________________ _________________ _______________
Hasil Inspeksi ____________________ _________________ _______________

INFORMASI PEKERJAAN
Nama Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Departemen / Perusahaan :
Pemohon :
Ya N/A
Apakah Prosedur dan Kaji Resiko telah dikomunikasikan ?
Apakah berpengalaman dalam melakukan pekerjaan tersebut ? ____________ Tahun
Apakah perlu dipasang rambu keselamatan / isolasi ?
Apakah area kerja dilengkapi dengan penerangan yang cukup ?
Apakah perlu dilakukan pengetesan gas beracun dan mudah terbakar ?
Apakah memerlukan blower / gas pengusir dan ventilasi ?
Apakah diperlukan Baricade / pembatas ?
Apakah sudah dipastikan tidak terdapat instalasi bawah tanah ? (Kabel, Pipa, dsb)
Apakah diperlukan penahan ? (Untuk penggalian)
Apakah diperlukan pencegahan / penanggulangan terhadap kebakaran ?
APAR Fire Hydrant
Fire Blanket Lain-lain : _________

Apakah perlu dipasang grounding ?

Apakah diperlukan pemasangan LOTO ? (Refer to LOTO form)
Apakah sambungan telah dipasang rantai pengaman ?
Apakah sudah dipastikan tidak ada tekanan dalam pipa ?
Apakah diperlukan pemasangan perancah (Scaffolding)
Apakah diperlukan Lifting Plan (Rencana Pengangkatan) ?
HASIL PENGUKURAN GAS BERBAHAYA (DIISI OLEH PERSONIL BERKOMPETEN)
JENIS GAS BAKU MUTU PENGUKURAN AWAL PENGUKURAN SAAT BEKERJA PARAF
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 10 ppm
CO Max. 25 ppm
Flammable Gas LEL 0 %
VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diterbitkan Revalidasi Penutupan Izin Kerja
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
Alasan Revalidasi
Permit Controller Pekerjaan dimulai tanggal 7 Jan 2018 Permit Controller
Nama Nama

Performing Revalidasi Ijin Kerja hanya berlaku apabila tidak ada

Performing
Authority perubahan prosedur maupun personil Authority
Nama Nama

Site Authority Site Authority Site Authority

Nama Nama Nama

Area Authority Area Authority Area Authority

Nama Nama Nama

Keterangan :
Mulai Bekerja - Lembar Putih dibawa pelaksana pekerjaan
Selesai Pekerjaan - Lembar putih dikembalikan ke HSE untuk penutupan
GDE/DIENG/HSE/FM/SOP-034/001-R1 Note : Izin Kerja ini hanya berlaku 1 x 24 jam

Area Authority Area Authority Area Authority

Nama Nama Nama

Keterangan :
Mulai Bekerja - Lembar Putih dibawa pelaksana pekerjaan
Selesai Pekerjaan - Lembar putih dikembalikan ke HSE untuk penutupan