Halaman 1 dari 3 F-GRK/EHS-810-01-003, R-00

PT WILMAR NABATI INDONESIA No. Record

No. Revisi
IDENTIFIKASI PERMASALAHAN (ISU) LK3 KONTRAKTOR, KEBUTUHAN DAN Tgl. Revisi
HARAPAN PIHAK BERKEPENTINGAN, SERTA RENCANA TINDAKAN
Lokasi/ Area

Nama PT/CV : CV HURIN MITRA SENTOSA Diperiksa oleh : 1) ….......................... PM/SM Contractor 3) ….................. PM/SM WINA

Diidentifikasi oleh : YULITA. (Safety Officer) 2) …......................... EHS Head/Spv 4) …................. HoD User Plant

Judul Kegiatan : CLLEANING AC MCC POWERPLANT

CEK ITEM
NO ITEM IDENTIFIKASI RENCANA TINDAKAN (UNTUK CEK ITEM "T") PIC DUE DATE KETERANGAN
Y T N/A
I. PEKERJAAN BERESIKO TINGGI (HIGH RISK WORK)
A. Pekerjaan Di Ketinggian
1 Telah memiliki Pekerja yang tersertifikasi TKBT? v
2 Telah memiliki Scaffolder yang tersertifikasi? v
3 Telah memiliki Supervisor Scaffolding yang tersertifikasi? v
4 Telah tersedia fasilitas Anchor Point Tools? v
5 Lifeline rope tersedia dalam jumlah yang cukup? v
6 Telah memiliki Fall Limiters/ Rope Grabs? v
7 SFBH dalam jumlah yang cukup? v
8 Tersedia fasilitas Safety Kerja
Net? Aman di Ketinggian yang v
Telah memiliki Metode
9 relevan? v
10
Telah memiliki skenario penyelamatan korban di atas
ketinggian? v
11 Semua personil pekerja di ketinggian telah mendapatkan v
pelatihan K3 Di Ketinggian?

B. Confined Space
1 Telah memiliki Pekerja yang tersertifikasi Confined
Space? v
2 Telah memiliki Gas Detector yang masih berlaku
kalibrasinya? v
3 Telah tersedia perangkat LOTO untuk Manhole? v
4
Telah tersedia perangkat LOTO untuk semua valve yang
terkoneksi ke obyek kerja? v
5 Telah memiliki Pengawas tersertifikasi K3 Kimia/ Ahli K3
Kimia? v
6 Telah tersedia SCBA yang terjangkau? v
7 Radio komunikasi tersedia cukup? v
8 Tersedia Blower? v
9 Tersedia lampu penerangan? v
10
Tersedia metode kerja termasuk pelaksanaan LOTO
(PID)? v
Halaman 2 dari 3 F-GRK/EHS-810-01-003, R-00
CEK ITEM
NO ITEM IDENTIFIKASI RENCANA TINDAKAN (UNTUK CEK ITEM "T") PIC DUE DATE KETERANGAN
Y T N/A
11 Tersedia skenario tanggap darurat yang relevan? v
12 Semua personil yang terlibat telah mendapatkan training
yang relevan? v

C. Pekerjaan Panas
pelaksanaan pekerjaan panas yang diverifikasi oleh Spv/
1 Head Plant? v
- depresurizing v
- flushing & cleaning v
- Penerapan LOTO v
2
Telah memiliki Gas Detector yang masih berlaku
kalibrasinya? v
3 Tersedia Welder yang tersertifikasi dan lulus uji QC? v
4 Tersedia bahan partisi, fire blanket, APAR? v
5 Tersedia sekenario tanggap darurat kebakaran? v
6 Personil telah mendapatkan pelatihan tanggap darurat
kebakaran dan penggunaan sarana pemadam?
v
7 Pada peralatan las listrik telah difasilitas VRD (Voltage
Reduction Devices)? v
8 Telah tersedia flash back arrestor untuk instalasi lampu
potong? v

D. Pekerjaan Dingin (khusus berkaitan dengan rotary parts)

1 Fasilitas LOTO telah disediakan? v
Personil yang terlibat telah mendapatkan pelatihan
2 Safety Rotary Parts & LOTO? v

E. Pekerjaan Pengangkatan
Bila akan menggunakan Crane/Hoist/Chainblock/
1 Gondola? v
- Tersedia Operarator yang memiliki SIO? v
- Tersedia peralatan yang memiliki sertifikat (SILO)? v
- Tersedia Riggers yang kompeten/ tersertifikasi? v
- Tersedia Signalyang
analisa beban Mandiverifikai
yang kompenten?
oleh v
Pihak WINA? v
2 Bila pengangkatan orang diatas ketinggian? v
- Tersedia gondola, atau personal lifting boom
lainnya yang memiliki sertifikat (SILO)? v
-- Tersedia
Tersedia Operator yang memiliki
metode angkat SIO? oleh
yang diverifikai v
Pihak WINA? v
F. Penggalian
1 Tidak berpotensi ada instalasi berbahaya tertanam di
bawahnya? v
2 Layout dan PID yang diperlukan untuk analisa intalasi
underground, Tersedia? v
Halaman 3 dari 3 F-GRK/EHS-810-01-003, R-00
CEK ITEM
NO ITEM IDENTIFIKASI RENCANA TINDAKAN (UNTUK CEK ITEM "T") PIC DUE DATE KETERANGAN
Y T N/A
3 Bila menggunakan Excavator, sudahkah tersedia SILO-
nya dan SIO Operatornya?
v

II. Sarana Safety

1 Fasilitas barricading line atau barrier tersedia cukup? v
2 Peralatan P3K dan Petugas yang kompeten tersedia? v
3 APD yang diperlukan untuk pekerjaan telah tersedia? v
4 Telah tersedia untuk pemasangan papan proyek? v

III. Insiden yang relavan (dalam 1 tahun terakhir)

1 Tidak ada kejadian kecelakaan kerja yang relevan
dengan pekerjaan yang akan dijalankan dari kegiatan
sebelumnya? v
2
Tidak ada kejadian kebakaran/ledakan, kejadian
kerusakan lingkungan, dan kejadian kerusakan properti
yang relevan dengan kegiatan yang akan dijalankan dari
kegiatan sebelumnya? v

IV. Dampak ke Lingkungan Sekitar

1 Tidak berpotensi mengganggu lingkungan sekitar untuk:
kebisingan, debu, getaran, atau bau?
v
2 Tidak bepotensi mencemari air laut/ air sungai? v
3 Tidak berpotensi mencemari air sumber permukaan? v
4 Tidak berpotensi gangguan lalu lintas? v

V Kebutuhan atau harapan Khusus dari Pihak Berkepentingan

1 Dari Project/ Maintenance, tidak ada?
2 Dari EHS/ Security/ User, tidak ada?
3 Dari Pihak Eksternal: instansi pemerintah, masyarakat
sekitar atau lainnya, tidak ada?