PERMIT TO WORK CONFINED SPACE EPTW #21978

Ijin Kerja Memasuki Ruang Terbatas

Lengkapilah lembaran ijin ini setiap sebelum memulai pekerjaan dan setelah pekerjaan selesai dilakukan. Ijin kerja ini
HARUS diisi di lapangan selama pekerjaan berlangsung. Lembaran ini harus dipasang di lapangan oleh pelaksana
pekerjaan.
EPTW INI AKTIF - Masa berlaku: 12 Jun 2022 jam 13:00 s.d. 12 Jun 2022 jam 18:00

LOKASI PEKERJAAN: Kantin NAMA KONTRAKTOR: PT. Dua Karya Engineering

Nama Pekerja yang ditugaskan untuk Pekerjaan ini (harus sudah mengikuti safety & quality briefing dan memiliki kondisi
sehat)
1. Alif Putra Restu A 7. 13. 19. 25.
2. Sri Rahmatika 8. 14. 20. 26.
3. Sobirin 9. 15. 21. 27.
4. Subarsono 10. 16. 22. 28.
5. 11. 17. 23. 29.
6. 12. 18. 24. 30.

Deskripsi Pekerjaan NDT pipa hydrant ( UT Thickness, UT Flaw, MT, PT) Nomor PO urgent
yang akan
dilaksanakan

BAGIAN 1 - HAZARD ASSESSMENT (Diisi oleh Pengawas Pemberi Kerja)

Jenis / Deskripsi dari Confined Space Storage Vessels Silo / Drum / Mixer Ruang di bawah Atap
Ruang di bawah PH Ruang Electrical Bins / Ruang Khusus
Tangga Shortcut Di Dalam Galian

Jenis / Pekerjaan yang akan dilakukan Inspeksi dalam Confined Space Bekerja di dalam Confined Space

Jenis Material atau Bahan Kimia yang ada di lokasi atau yang dibawa serta ke dalam Confined Space
Chemical untuk penetrant test & magnetic test

Nama Risk Assessment: Jsa, jsra No: RP-IC-330 Tanggal dibuat: 12 Jun 2022 Jam 08:25

Risk Assessment yang dipakai adalah yang telah dibuat. Apabila RA belum ada, maka Sebelum Mengisi Permit to Work, Area/Engineering Supervisor bersama-sama
dengan Safety Officer terlebih dahulu membuat Risk Assessment dan RA tersebut harus diapprove oleh Kabag yang bersangkutan dan disetujui oleh SHE Coordinator
/ Plant Engineer

PERIKSA SEMUA HAZARDS YANG BERPOTENSI (Bahaya yang ada di area / di dalam confined space)

Hazardous Atmospheric Physical Hazards Hazards Lainnya (sebutkan)

Flammable, chemical
Flammable Temperature Spark-producing Operations
Toxic Chemical Absorption Spilled Liquids
Irritant Noise Engulfment
Corrosive Entrapment Radiation
Oxygen - Deficient Vibration Entry dan Exit Limitation
Oxygen - Enriched Electrical Equipment
- Mechanical Equipment

BAGIAN 2 - PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (Pilih PPE yang akan dipakai)

1. Respiratory Protection 2. Eye Protection 3. Routine Protection

Self-contained Breathing Apparatur Safety Glasses Gloves Overall
(SCBA) Goggles Chemical Suit Earplug / Earmuffs
Air Purifying respirator Hard hat Safety Boots
Air line

4. Rescue or Access Equipment 5. Essential Requirement 6. Essential Requirement Lainnya

Escape Set Life line Fire Extinguisher -
Communication (2-way First Aid kits
radio) Torch
Lifting
Motion Detector
Gear

Jenis Peralatan Kerja yang akan dipergunakan / dibawa serta ke confined space (peralatan yang dimaksud harus sudah
mendapatkan clearance dari Supervisor yang bersangkutan dan inspeksi oleh ICA untuk power tools)
UT thickness, UT Flaw, MT, chemical penetrant & MT
Sudah diperiksa oleh supervisor / pemberi kerja
Nama: Akhmad Zabidi 12 Jun 2022 Jam 09:07
BAGIAN 3 - PEKERJAAN HOT WORK? (Diisi oleh Pengawas Pemberi Kerja)

1. Apakah area di sekitar confined space bebas sampai > 15 m, jika terjadi kebakaran? Ya Tidak
2. Apakah Fire Extinguisher yang cocok suda ada di lapangan? Ya Tidak
3. Tipe dari Extinguisher yang akan dipakai / tersedia, specify: -
4. Apakah udara sekitar confined space bebas dari gas-gas lainnya? Ya Tidak
5. Apakah Akses masuk (Entry) dan Keluar (Exit) benar-benar aman? Ya Tidak
6. Apakah Pekerjaan Hot Work atau Pengelasan ada? Ya Tidak

Jika YA, lanjutkan dengan Checklist BAGIAN 4 berikut!

BAGIAN 4 - INSPEKSI PEKERJAAN HOTWORK DI DALAM CONFINED SPACE (Hanya diisi apabila Pekerjaan melibatkan
Pekerjaan Hotworks)

7. Apakah personel yang melakukan pekerjaan hotwork sudah Ya Tidak

memiliki Sertifikat dari ASME Section IV atau IX?
Jika YA, lampirkan dalam PTW ini
8. Jika TIDAK, sebutkan sertifikat yang dimiliki oleh pekerja
-
tersebut:
9. List Peralatan Hotwork yang akan dipakai -
10. Jenis Hot work yang akan dipakai Acetylene Weld Arc Welding Oxygen Cutting /
Welding
11. Apakah tabung Oxygen / Acetylene memiliki sertifikat Ya Tidak
12. Jika TIDAK, apakah hasil pengetesan dari Badan Legal tersedia? Ya Tidak
Jika jawaban TIDAK, tabung tidak boleh dipakai!
13. Kondisi hose dari Oxygen dan Acetylene -
14. Kondisi sambungan / kopling hoses -

Deklarasi Peralatan Pekerjaan di Confined Space ini tidak ada Pekerjaan Hot Work
Hotworks
Hanya diisi dan dicek untuk
Pekerjaan di Confined Spaces dengan
Hot Work

BAGIAN 5 - HAZARD CONTROLS (Diisi oleh Pengawas Pemberi Kerja)

15. Apakah Prosedur Lock Out / Tag Out (LOTO) diperlukan? Ya Tidak
Sebutkan titik-titik lokasi LOTO -
16. Apakah GFCI diperlukan untuk semua peralatan Listrik? Ya Tidak
17. Apakah Peralatan explosion-proof diperlukan? Ya Tidak
18. Apakah barrier / penghalang diperlukan? Ya Tidak
19. Apakah Peralatan Komunikasi diperlukan? Ya Tidak
20. Apakah telephone atau Radio panggil untuk komunikasi Ya Tidak
Panggilang Darurat tersedia?
Checking / Pemeriksaan terhadap Peralatan Emergency
Fire Extinguisher (type): Life Line Retrieval Line
Emergency Shower / Eyewash Tripod dan Winch (untuk 5+ ft. Vertical)
Safety Harness Lainnya (specify): -
21. Apakah MSDS Material yang di dalam confined space atau yang Ya Tidak
akan dibawa ke confined space dilampirkan?
22. Apakah Orang yang akan memasuki confined space dan Orang Ya Tidak
yang standby telah di training?
23. Apakah orang yang dimaksud sebagai standby person telah Ya Tidak
diberitahu untuk tetap di posisinya selama pekerjaan di confined
space berlangsung?
24. Apakah sebelum memasuki confined space, ruang confined Ya Tidak
space perlu dibersihkan?
25. Jika YA, Pembersihan menggunakan apa? List -
26. Apakah pembersihan melibatkan gas? Ya Tidak
27. Jika YA, jenis gas yang dimaksud adalah: -
28. Sisa gas yang ada di dalam confined space harus dikosongkan Ya Tidak
dan confined space bebas gas. Apakah prosedur ini telah
dilaksanakan?
Catatan Lainnya: -
 Isolasi Fisik yang Diperlukan (Tik yang
sesuai dengan kondisi Pekerjaan di
Isolasi
Confined Space). Isolasi dilakukan Efek Isolasi ini terhadap
YA TIDAK dikembalikan
Jika YA, apakah ruang Confined sebelum entry lokasi lain
setelah Exit
Space harus diisolasi dari hal-hal
berikut:

Water / Gas / Steam / Chemical? -

Mechanical / Electrical Drives? -

Auto / Fire Extinguisher System? -

Hydraulic / Electric / Gas Power? -

Other? -

Tags fixed to isolation point? -

BAGIAN 6 - VENTILASI DAN SALURAN UDARA (Diisi oleh Pengawas Pemberi Kerja)

Apakah Ventilasi yang ada cukup untuk sumber Oxygen bagi pekerja Ya Tidak
Jika Tidak, jenis ventilasi yang diusulkan adalah -

Ventilasi tambahan akan disiapkan SEBELUM memasuki Confined Spaces

BAGIAN 7 - PERMIT REVIEW

29. Apakah Monitoring udara sudah diidentifikasi dengan benar Ya Tidak

30. Apakah Perlatan Respirator diperlukan? Ya Tidak
31. Apakah Hazards control dan PPE sudah tepat dipilih? Ya Tidak
32. Apakah Plant Engineer dan Safety Officer sudah menyetujui Ya Tidak
Prosedur Operasi ini?
33. Apakah monitoring udara secara terus menerus diperlukan? Jika Ya Tidak
YA, Bagian 8 harus diisi

BAGIAN 8 - HASIL TEST / PENGUKURAN UDARA

Peralatan yang digunakan untuk Pengukuran Udara (testing oxygen)

Model Serial Number Tanggal Kalibrasi Pemilik Alat

Multi gas detector ARKM Uli

DOKUMEN HASIL PENGUKURAN HARUS DILAMPIRKAN DI EPTW INI

BAGIAN 9 - DAFTAR ENTRANTS DAN STANDBY PERSONNEL CONFINED SPACE

(Diisi oleh Pengawas Pemberi Kerja atau Engineering Supervisor)

Nama Entrants Nama Standby Personnel

Subarsoni Alif, sri rahmatika

Sobirin Alif, sri rahmatika

- -

Emergency Procedure dan Penyelamatan sudah dimengerti Ya Tidak

BAGIAN 11 - QSHE PROCEDURE
(Diisi oleh Pengawas Pemberi Kerja)

34. Procedure yang menjadi Guidelines pekerjaan ULI OSHA HSE Depnaker Indonesia
Lainnya (sebutkan):
35. Nama Procedure NDT assessment
36. Risks Assessment (RA) yang dipakai RA yang sudah ada RA tambahan
RA yang dibuat sebelum pekerjaan
(Dilampirkan pada saat membuat Permit to Work ini)

BAGIAN 10 - MANAGEMENT APPROVAL

Dengan ini, Saya (pelaksana Pekerjaan di Confined Space) bertindak atas Nama PT/Organisasi PT. Dua Karya
Engineering telah memenuhi Standard Requirement yang diperlukan untuk bekerja di confined space, untuk
melakukan izin memasuki, atau melakukan pekerjaan yang dimaksud dalam:

Rencana Pekerjaan ID 330 - 12 Jun 2022 jam 13:00

Disetujui Oleh

AREA MANAGER
Nama: Tri Priana Hadari a/n Danar Mareta 12 Jun 2022 Jam 12:31

ENGINEERING MANAGER
Nama: Tri Priana Hadari a/n Danar Mareta 12 Jun 2022 Jam 12:31

GENERAL MFG MANAGER

Nama: Aditya Dena Kurniawan a/n Aditya Dena Kurniawan 12 Jun 2022 Jam 09:11

WORKING PERMIT INI BERLAKU SAMPAI 12 Jun 2022 jam 18:00

DIPERPANJANG atas persetujuan dari

AREA MANAGER

ENGINEERING MANAGER

GENERAL MFG MANAGER

Permit to Work setelah Selesai ditandatangani harus diperbanyak sejumlah yang melakukan Sign pekerjaan. Apabila dalam
inspeksi yang dilakukan oleh Plant Engineering terhadap Pekerjaan dan Ada Penyimpangan terhadap Ijin yang diberikan, maka
Pelaksana Pekerjaan akan diberikan Sanksi sesuai dengan Peraturan Kontraktor yang berlaku di lingkungan PT Unilever Indonesia,
Tbk - Cikarang.

Scan the following QR code to open this permit in your browser / app:

EPTW-IC-21978 / RP-IC-330