GENERAL PERMIT TO WORK EPTW-IC-18843 / RP-IC-430

Ijin Kerja Umum ini TIDAK BERLAKU untuk hot work, pekerjaan di ketinggian / di atas atap yang kurang
kuat, pekerjaan di ruang terbatas, dan pekerjaan listrik tegangan menengah dan tegangan rendah.
Lengkapilah lembaran ijin kerja umum ini setiap sebelum memulai pekerjaan dan setelah pekerjaan selesai dilakukan.
Ijin kerja ini HARUS diisi di lapangan selama pekerjaan berlangsung. Lembaran ini harus dipasang di lapangan oleh
pelaksana pekerjaan.
EPTW INI AKTIF - Masa berlaku: 14 May 2022 jam 08:30 s.d. 14 May 2022 jam 16:30

LOKASI PEKERJAAN: General Produksi NAMA KONTRAKTOR: PT. Trima Anugrah Sejahtera

Nama Pekerja yang ditugaskan untuk Pekerjaan ini (harus sudah mengikuti safety & quality briefing dan memiliki kondisi
sehat)
1. Hasan Nasrullah 7. Aji 13. 19. 25.
2. Alia Rahmanndani 8. Rosidi 14. 20. 26.
3. Darmono 9. Danang suntoro 15. 21. 27.
4. Raman 10. 16. 22. 28.
5. Dedi 11. 17. 23. 29.
6. Riki 12. 18. 24. 30.

Deskripsi Pekerjaan Penutupan terpal mesin dan cleaning textile duct Nomor PO 225001019
yang akan
dilaksanakan

POTENSI BAHAYA (harus diidentifikasi bersama antara pemberi dan penerima ijin) RESIKO KUALITAS
Bahaya Kimia Debu / Uap Bahaya Lalu Lintas Cuaca Hujan Kontaminasi Debu
Bahaya Kebakaran Tekanan Tinggi / Rendah Bekerja Sendiri Kebisingan Kontaminasi Mikro
Bahaya Ledakan Temperatur Tinggi / Rendah Kekurangan Oksigen Benda Tajam Kontaminasi Benda Asing
Bahaya Gas Bertekanan Listrik Menyala Kebakaran Kabel Binatang Kontaminasi Chemical
Bahaya Bahan Panas Akses Masuk tidak Aman Kebakaran Pipa Packaging Tergores
Steam / Uap Panas Memindahkan Mesin Pencemaran Lingkungan Packaging Penyok
Bahaya Udara Bertekanan Alat Menyala Otomatis Tertimpa Barang Packaging Bocor

ALAT PELINDUNG YANG DIGUNAKAN PERSONAL HYGIENE

Helm Face Shield Ear Muffs Safety Belt / Harness Haircap Wearpack bersih
Sepatu Safety Protective Clothing Masker Debu Safety Net / Terpal Masker Peralatan kerja bersih
Sarung Tangan Apron Respirator Gas Mask Kuku tidak panjang Tidak ada luka terbuka
Kacamata Pelindung Ear Plug SCBA Tidak memakai perhiasan & Tidak memiliki penyakit
jam tangan menular

PERSYARATAN ISOLASI

Apakah isolasi sumber listrik dilakukan? Apakah isolasi utilitas dilakukan? Apakah isolasi jalur proses dilakukan?
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nama / Nomor Panel : Jenis Utilitas: Melibatkan Peralatan :
Bagaimana cara mengisolasi? Steam Udara Bertekanan Air Bagaimana cara mengisolasi?
Posisi handle / tombol OFF Gas - - Cek & Beri Tanda (Peringatan, Barikade)
LOTO Bagaimana cara mengisolasi? Mengosongkan lokasi
Melepas Sekring Menurunkan Tekanan Memutuskan saluran
Melakukan pengetesan tidak beroperasi Menutup keran (valve) Mengosongkan Material
- LOTO Membilas (Flush)
- - -

DAFTAR PENCEGAHAN Pekerjaan Lainnya yang

Pekerjaan Umum
Peralatan Listrik laik Pakai
Papan Peringatan / Safety Line
Disediakan APAR
Pemasangan Safety Net / Terpal
Alat pengangkat tersertifikasi
Operator alat pengangkat tersertifikasi
Disediakan pengawas di site
K3
Instalasi sesuai Hygienic Standard
Menggunakan Sanitary Equipment
Melakukan pembersihan / cleaning
Menggunakan Disinfectant
Area kerja dijaga tetap bersih & kering
Isolasi area kerja dari area hygiene
Peralatan kerja bersih & steril
Cegah kontak langsung dengan produk
-
memerlukan pernyataan untuk
Pekerjaan Penggalian tugas, seperti:
Cek kabel dalam tanah Pembongkaran
Cek pipa dalam tanah Bekerja saat listrik menyala
Operator alat gali tersertifikasi Memindahkan peralatan berat
- Bekerja di Flammable Area
- -
- -
-

OTORISASI IJIN PENERIMA IJIN

Kami sebagai pihak yang memiliki wewenang untuk memberikan ijin kerja menyatakan Saya sebagai penerima ijin pekerjaan telah menjelaskan isi ijin ini
bahwa pekerjaan ini aman untuk dilaksanakan dan bertanggung jawab penuh untuk kepada semua pekerja yang melaksanakan pekerjaan dan telah
seluruh pengawasan pelaksanaan pekerjaan agar berlangsung secara aman menyediakan APD / peralatan yang sesuai. Saya sebagai pengawas
menyatakan akan selalu menjaga safe act dan safe condition serta
Supervisor / Team Leader Area kualitas dalam melakukan pekerjaan ini dan bertanggung jawab penuh
Nama: Akhmad Zabidi a/n Muhammad Suparto 14 May 2022 Jam 09:04 atas semua pekerjaan dan pekerja yang namanya tercantum pada ijin
Engineering kerja ini
Nama: Akhmad Zabidi 14 May 2022 Jam 09:04 Nama: Raman
SHE Supervisor No. Telp / HP:
Nama: Catur Wulan Ali 14 May 2022 Jam 09:29 Tanggal dan Jam: 14 May 2022 jam 08:22

Ijin ini HANYA berlaku:

dari Tanggal 14 May 2022 jam 08:30 s/d Tanggal 14 May 2022 jam 16:30
PEKERJAAN SELESAI Tanggal / Jam:
Saya selaku pelaksana pekerjaan menyatakan bahwa pekerjaan sesuai ijin kerja ini telah selesai dan telah memastikan hal berikut
ini telah dilakukan: -
Peralatan dipakai sudah dikembalikan ke tempatnya
Peralatan yang telah dipakai sudah dalam keadaan OFF
Area dipastikan aman dan dikembalikan ke kondisi awal
Semua peralatan safety telah terpasang kembali
Semua tenaga kerja yang melaksanakan pekerjaan telah ditarik
Sampah / potongan besi / kayu sudah dikumpulkan pada tempat yang sudah ditentukan
Limbah B3 (Cat, Oli, dan sebagainya) sudah dikumpulkan di tempat penampungan limbah B3 yang sudah ditentukan
Area telah dibersihkan & steril kembali
Peralatan telah dibersihkan dan bebas dari kontaminasi
Prosedur Passivation telah dilakukan sesuai dengan standar yang berlaku
Trial telah dilakukan untuk memastikan quality defect pada product tidak terjadi
Isolasi area kerja dari area hygiene telah dibuka kembali

PENGHENTIAN PEKERJAAN
Pekerjaan sesuai ijin kerja ini belum selesai dan telah dihentikan. Pekerjaan tidak bisa diteruskan lagi dengan ijin kerja ini. Yang bertanda tangan di bawah ini
menyatakan pekerjaan batal dan ijin kerja harus dibuat untuk meneruskan pekerjaan

PEMBUKAAN ISOLASI
MENYALAKAN LISTRIK KEMBALI
Otorisasi oleh personel yang menerbitkan ijin
dan dilaksanakan oleh petugas bagian listrik
OTORISASI OLEH:
- PTW tidak mengisolasi listrik -
PEMBUKAAN JALUR UTILITAS
Otorisasi oleh personel yang menerbitkan ijin
dan dilaksanakan oleh petugas bagian utility
OTORISASI OLEH:
- PTW tidak mengisolasi utilitas -
PEMBUKAAN JALUR PROSES
Otorisasi oleh personel yang menerbitkan ijin
dan dilaksanakan oleh petugas bagian proses
OTORISASI OLEH:
- PTW tidak mengisolasi jalur proses -

HANDOVER IJIN KERJA / PERPANJANGAN IJIN KERJA

A. IJIN BERLAKU SAMPAI Supervisor / Team Leader Area
- -
Engineering
-
SHE Supervisor
-

B. IJIN BERLAKU SAMPAI Supervisor / Team Leader Area

- -
Engineering
-
SHE Supervisor
-

PENUTUPAN IJIN KERJA

Supervisor / Team Leader Area

-
Engineering
-
SHE Supervisor
-

Scan the following QR code to open this permit in your browser / app:

EPTW-IC-18843 / RP-IC-430