REV.

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

Diterbitkan
pada
Tgl: 25-11-2019 Jam: 08:00 JSA# 006

1. Mengapa Anda melakukan JSA? (misalnya, pekerjaan non-rutin; tidak ada prosedur yang telah disetujui;
kondisi tidak umum; ruang lingkup pekerjaan berubah; tidak yakin dengan potensi bahaya; dll)

KONDISI PEKERJAAN NON RUTIN & TIDAK UMUM SERTA RUANG LINGKUP PEKERJAAN BERUBAH-UBAH

2. Departemen: PT. TERRA SOLUM INDONESIA

3. Lokasi: PT KUTAI ENERGI

4. Keterangan Tugas: tulis secara ringkas pekerjaan yang akan dilakukan (Anda dapat merujuk pada prosedur yang
ada dan telah disetujui di sini jika hal tersebut relevan)

GEOTEKNIK DAN HYDROGEOLOGI SECTION

DRILLING/PEMBORAN

5a. Identifikasikan Bahaya: Beri centang pada kotak & identifikasikan bahaya yang terkait dengan pekerjaan tersebut.
Bekerja di ketinggian
(>1,8m)
 Jatuh dari ketinggian
 Jatuh dari tingkat yang
sama
 Kejatuhan benda
 Lubang
 Pekerja di bawah atau di
atas
 Bekerja dengan perancah
Bekerja dengan Alat
 Energi tersimpan
 Alat terisolasi
 Tersangkut bagian
bergerak
 Di dekat mesin bergerak
Menggunakan Alat
Bergerak
 Dump Truck
 Derek
 Excavator, Dozer atau
Loader
 Forklift
Lingkungan Kerja
Bekerja dengan Beban
 Peralatan angkat
 Pengangkatan manual
 Beban tergantung
 Beban tersangga
 Mengikat beban
 Operasi Crane
Bekerja dalam Parit
 Pekerjaan tertanam
 Alat penggalian
 Tertimpa alat
 Terkubur reruntuhan
Permesinan
 Mesin berputar
 Mesin las
 Mesin hidrolik
 Lain-Lain
Manusia
Bekerja dengan Panas/Api
 Terbakar oleh logam leleh
 Terbakar karena radiasi
panas
 Kebakaran atau ledakan
 Terkena percikan api
 Percikan dari las atau
pemotongan
 Pengelasan atau
pemotongan dengan las
oksigen
Bekerja dengan Zat Kimia
 Zat Kimia Berbahaya
 Gas, debu atau uap beracun
 Terkena pelepasan zat cair
 Isi bertekanan tinggi
Alat-Alat Khusus
 Perkakas listrik
 Perkakas pneumatic
 Gerinda tangan/portabel
 Perkakas potong portabel
Lain-Lain
Bekerja dengan Listrik
 Penyalaan peralatan listrik
 Sengatan atau luka bakar
listrik
 Kabel listrik (dalam 10 m)
 Alat bertegangan tinggi
 Struktur transmisi
 Akses ke area bertegangan
tinggi
Bekerja dalam Ruang Tertutup
 Terkena energi
 Terkena kontaminan
 Atmosfir di bawah standar
 Pengendalian masuk
Bekerja di dekat atau di dalam
Air (> 1 m)
 Jatuh ke air
 Terseret arus
 Tenggelam
 Lain-Lain
Lain-Lain

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 1 02/02/2022

  Penanganan secara
 Hujan
manual
 Angin  Posisi tidak normal
 Bahaya terpeleset,
 Petir
tersandung, jatuh?
 Pancaran Matahari  Bahaya terbentur?
 Benda yang bergerak tak
terkendali
 Benda yang beterbangan
 Pencahayaan mencukupi?
 Kebisingan
 Hewan (lebah, ular, dll)
 Suhu (panas/dingin)
 Biologi (infeksi, dll)
 Radiasi

5b. Identifikasi Aspek Lingkungan: Beri centang pada kotak & identifikasikan aspek lingkungan yang terkait dengan pekerjaan
tersebut.
Polusi Polusi Limbah Sumber Daya Alam
 Tumpahan hidrokarbon  Keluarnya gas proses  Pemisahan limbah  Penggunaan air
 Tumpahan zat kimia  Pembentukan debu  Limbah berbahaya  Pembuang-buangan air
 Kebisingan (sebagai
 Tumpahan ke saluran air  Tumpahan sampah  Kerusakan pada flora/fauna
polusi)

6a. Cara Pengendalian: Pengendalian Teknik (contoh-contoh)

Cara Pengendalian
Eliminasi/Minimalisasi
Penutupan
Isolasi
Pembuangan atau
diarahkan ke tempat lain
Contoh penerapan.
Kecepatan lebih rendah, tegangan lebih rendah, pembatasan jumlah, atau mengganti zat kimia, alat
atau perkakas. Mengganti proses, mesin, bahan atau faktor lain untuk menurunkan bahaya.
Menggunakan ruang atau struktur tertutup lain untuk alat yang bising, atau
Menahan bahaya di balik penghalang, atau memberi insulasi.
Menggunakan kunci, pengaman mesin, tameng ledakan, tirai las untuk mengendalikan pemaparan
bahaya.
Sistem pembuangan lokal untuk menyingkirkan uap las, memberikan saluran untuk bahan proses.
Membersihkan bahan yang tumpah, tata graha.

6b. Controls: Administrative (Procedural) Controls (examples)

Cara Pengendalian: Pengendalian Administratif (Prosedural) (contoh-contoh)
Cara Pengendalian Contoh penerapan.
Prosedur Tertulis Prosedur Kerja Standar, Surat Izin Kerja, dan Praktik Kerja Aman yang terdokumentasikan lainnya.
Pembatasan Waktu
Biasa digunakan untuk mengendalikan suhu ekstrim di lingkungan kerja dan bahaya ergonomik.
Pemaparan
Proses untuk memantau penggunaan bahan sangat berbahaya seperti zat kimia tertentu (misalnya
Pemantauan
pengujian gas)
Penggunaan rekan kerja untuk memantau pemaparan terhadap bahaya (misalnya petugas bendera
Sistem Rekan Kerja
di jalan raya)

6c. Cara Pengendalian: Alat Pelindung Diri (APD) dan Pengendalian Keselamatan Kerja Lainnya (contoh-contoh)
APD - Standar
Helm
Kacamata pengaman
Sepatu boot pengaman
Pelindung pendengaran
Tameng Wajah/mono
goggle
Respirator/SCBA
Peralatan Keselamatan Kerja APD – Khusus Pengendalian Keselamatan
Safety Cones/Kerucut Pengawasan Kebakaran
Full Body Harness
pengaman (sentry)
Rambu keselamatan Alat penahan jatuh Petugas bendera/Spotter
Barikade Pakaian Fire Retardant Confined Space Sentry
Selubung dan tudung
Pita penghalang Penjaga Lainnya (air, dll)
dengan aluminisasi
Rompi pengaman
Pemadam kebakaran Kehadiran FES
(visibilitas tinggi)
Lain-Lain Rompi pelampung Area Kerja Terbatas

6d. Cara Pengendalian: Wewenang dan Surat Izin (contoh-contoh)

Permit to Work Hot Work (Pembakaran dan pengelasan) Workbox (man-cage)
Site Clearance/Excavation Confined Space Entry Akses Area Tegangan tinggi
Cheklist Isolasi Radiasi Peledakan

7. Komunikasi / Briefing pada Pekerja (tidak diperlukan jika pekerja bekerja sendiri dan telah menulis JSA).

Supervisor Regu Kerja:

Nama & BN: Tanda tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Semua pekerja telah mendapat briefing tentang cara pengendalian yang diidentifikasi dalam JSA ini.

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 2 02/02/2022

8. Jumlah Regu Kerja (Catatan: Jika lebih dari 30 pekerja yang harus menandatangani JSA, maka dapat
menggunakan salinan dari halaman ini):

Saya telah membaca (atau dibacakan) tentang cara-cara pengendalian yang diuraikan dalam JSA ini, dan saya memahami
sepenuhnya serta akan mematuhinya.
Saya akan melaporkan semua bahaya tambahan pada Supervisor saya jika hal itu terjadi saat bekerja.

Nama & B/N Td. Tgn Nama & B/N Td. Tgn

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

9. Pengesahan JSA: pengesahan oleh pekerja jika bekerja sendiri dan oleh Supervisor jika berupa regu kerja

Disahkan oleh:

Nama & BN: Tanda Tangan: Jabatan: Tgl: Jam:

Saya telah menyelesaikan JSA dan telah mengidentifikasi semua bahaya, dan akan memastikan tersedianya cara-cara
pengendalian untuk melindungi diri saya sendiri dan pekerja lain dari cedera.

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 3 02/02/2022


No LANGKAH KERJA
(Urutan Tugas Dasar)
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1. Mengambil/meminta izin kerja
(Permit to work).
- Light vehicle/Mobil
PT TSI JSA Form Version 1.2
LEMBAR URUTAN TUGAS JSA
BAHAYA CARA PENGENDALIAN
(Apa yang dapat keliru? Bagaimana saya bisa (Bagaimana saya melindungi diri sendiri?)
mendapat cedera?)
1.1. Tertabrak/ menabrak/ di tabrak kendaraan ringan 1.1.1. Memastikan kendaraan sudah di periksa setiap hari
atau berat sebelum di operasikan
1.1.2. Memastikan kendaraan sudah di inspeksi oleh EHS
& PM Check dan sudah mendapat CT
1. 1.1.3. Memastikan semua Driver sudah memiliki SIM Polisi
dan SIM Perusahaan
1.2. Melanggar rambu-rambu lalu lintas di area kerja 1.2.1. Memaatuhi rambu-rambu lalu lintas di jalan
1.3.1. Memarkir kendaraan di tempat yang aman dan
1.3. Salah Parkir benar
1.4.1. Memastikan semua karyawan telah mengikuti
1.4. Melanggar prosedur kerja di area PT. Kutai Energi training General Induction Program (GIP)
1.4.2. Memastikan semua karyawan telah memiliki Badge
yang masih berlaku .
1.4.3. Semua pekerja wajib menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD) standar
1.4.4. Mencantumkan nama-nama karyawan di dalam
work permit dan telah memahami tugas dan
pekerjaan
1.4.5. Lengkapi Work Permit dengan JSA dan SOP yang
sudah di setujui oleh Supv
1.4.6. Memastikan semua karyawan telah mengikuti
 Training Slope Stability
 Training Hazid (Hazard Identification & Control
 Training Bekerja di dekat air
 Training isolation LOTO (Log Out and Tag Out)
Page 4 02/02/2022
 1.4.8. Melakukan toolbox meeting setiap pagi sebelum
memulai bekerja

2. Mobilisasi Peralatan 2.1. Melanggar rambu-rambu lalu lintas di area kerja 2.1.1. Memastikan semua Driver sudah memiliki SIM
- Tabung Sample Polisi dan SIM Perusahaan
- Karung Serbuk Gergaji
- Cutter 2.1.2. Mematuhi rambu-rambu lalu lintas di jalan
2.2. Luka tergores/ terluka saat mengangkat material
- Radio HT komunikasi
2.2.1. Pekerja wajib menggunakan APD Standard :
- Gergaji sepatu safety, helmet & kacamata safety dan
- Kompas Geology kaos tangan standar serta rompi
- Palu Geology
- GPS 2.3.1. Menggunakan kacamata safety
- Kertas Lakmus 2.3.2. Menyiapkan kotak P3K DI Direksi Keet
- Piezometer Tools 2.3. Mata kemasukan benda asing
2.4.1. Jangan mendekati alat berat saat sedang
beroperasi, pakai radio HT komunikasi
2.4. Orang tertabrak, terlindas alat ringan atau berat 2.4.2 Selalu memperhatikan dan mentaati rambu-
rambu lalu lintas.
2.4.3 Mengikuti batas kecepatan yang di tetapkan

2.5.1. Memposisikan material dan alat di tempat yang

aman
2.5.2. Memasang pita barikade & safety sign di area
kerja
2.5.3. Memarkir kendaraan di tempat yang aman dan
benar

PT TSI JSA Form Version 1.2 Page 5 02/02/2022

 B PEKERJAAN PEMBORAN
Mengangkat & Memindahkan
1. Sample/Conto/Core
PT TSI JSA Form Version 1.2
1.1. Orang tertabrak, terlindas alat ringan atau berat
1.2. Tangan Tergores/ Terluka/ Terjepit/ cidera punggung
& Mata kemasukan benda asing
Page 6
1.1.1. Melakukan toolbox meeting setiap pagi sebelum
mulai bekerja.
1.1.2. Jangan mendekati alat berat saat sedang
beroperasi, pakai radio HT komunikasi
1.1.3. Menempatkan 1 orang pengawas unuk
mengawasi alat berat beroperasi
1.1.4. Menerapkan sistem buka tutup jalan saat operasi
alat berat, sediakan 2 orang flagman. Utamakan
kepentingan operasional PT. Kutai Energi
1.2.1. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) standar
sepatu safety, helmet, kacamata safety, kaos
tangan, dan sepatu safety serta rompi
1.2.2. Bila beban angkatan berat, gunakan alat berat
yang ada
1.2.3. Mengikuti prosedur pengangkatan manual yang
benar, jangan menjadikan punggung badan
sebagai tumpuan pengangkatan. Gunakan
tumpuan pengangkatan di tangan & kaki
1.2.4. Berkoordinasi yang baik dengan teman kerja bila
mengangkat beban bersama teman
1.2.5. Menggunakan bantalan kayu, agar concrete block
wall yang di jatuhkan alat berat tidak rapat di
tanah
1.2.6 Menggunakan sarung tangan saat memegang
sample/conto/core
1.2.7. Saat mengangkat sample/conto/core tidak boleh
seorang diri
1.2.8. Berkoordinasi dengan teman
02/02/2022
 2.
Melakukan Analisa sample/core/conto 2.1. Tangan Tergores/ Terluka/ Terjepit/
punggung & Mata kemasukan benda asing
cidera 2.1.1 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) standar
sepatu safety, helmet, kacamata safety, kaos
tangan, dan sepatu safety serta rompi
2.1.2 Bila beban angkatan berat, gunakan alat berat
yang ada
2.1.3 Mengikuti prosedur pengangkatan manual yang
benar, jangan menjadikan punggung badan
sebagai tumpuan pengangkatan. Gunakan
tumpuan pengangkatan di tangan & kaki
2.1.4 Berkoordinasi yang baik dengan teman kerja bila
mengangkat beban bersama teman
2.1.5 Menggunakan bantalan kayu, agar concrete block
wall yang di jatuhkan alat berat tidak rapat di
tanah
2.1.6 Menggunakan sarung tangan saat memegang
sample/conto/core
1.2.7. Saat mengangkat sample/conto/core tidak boleh
seorang diri
1.2.8. Berkoordinasi dengan teman

3
Rig Moving 3.1 Orang tertabrak, terlindas alat ringan atau berat 3.1.1 Melakukan toolbox meeting setiap pagi sebelum
mulai bekerja.
3.1.2 Jangan mendekati alat berat saat sedang
beroperasi, pakai radio HT komunikasi
3.1.3 Menempatkan 1 orang pengawas unuk
mengawasi alat berat beroperasi
3.1.4 Menerapkan sistem buka tutup jalan saat operasi
alat berat, sediakan 2 orang flagman. Utamakan
kepentingan operasional PT. Kutai Energi

3.2 Tangan Tergores/ Terluka/ Terjepit/ cidera punggung 3.2.1 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) standar
& Mata kemasukan benda asing sepatu safety, helmet, kacamata safety, kaos
tangan, dan sepatu safety serta rompi
3.2.2 Bila beban angkatan berat, gunakan alat berat
yang ada
3.2.3 Mengikuti prosedur pengangkatan manual yang
benar, jangan menjadikan punggung badan
PT TSI JSA Form Version 1.2 Page 7 02/02/2022
 sebagai tumpuan pengangkatan. Gunakan
tumpuan pengangkatan di tangan & kaki
3.2.4 Berkoordinasi yang baik dengan teman kerja bila
mengangkat beban bersama teman
3.2.5 Menggunakan bantalan kayu, agar concrete block
wall yang di jatuhkan alat berat tidak rapat di
tanah
3.2 6 Menggunakan sarung tangan saat memegang
sample/conto/core
3.2.7. Saat mengangkat sample/conto/core tidak boleh
seorang diri
3.2.8. Berkoordinasi dengan teman
4 Setup/Start Up Rig 4.1 Tangan Tergores/ Terluka/ Terjepit/ cidera punggung 4.1.1 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) standar
& Mata kemasukan benda asing sepatu safety, helmet, kacamata safety, kaos
tangan, dan sepatu safety serta rompi
4.1.2 Bila beban angkatan berat, gunakan alat berat
yang ada
4.1.3 Mengikuti prosedur pengangkatan manual yang
benar, jangan menjadikan punggung badan
sebagai tumpuan pengangkatan. Gunakan
tumpuan pengangkatan di tangan & kaki
4.1.4 Berkoordinasi yang baik dengan teman kerja bila
mengangkat beban bersama teman
4.1.5 Menggunakan bantalan kayu, agar concrete block
wall yang di jatuhkan alat berat tidak rapat di
tanah
4.1.6 Menggunakan sarung tangan saat memegang
sample/conto/core
4.1.7. Saat mengangkat sample/conto/core tidak boleh
seorang diri
4.1.8. Berkoordinasi dengan teman

5 Pemboran/Drilling
5.1 Tangan Tergores/ Terluka/ Terjepit/ cidera punggung 5.1.1 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) standar
& Mata kemasukan benda asing sepatu safety, helmet, kacamata safety, kaos
tangan, dan sepatu safety serta rompi
5.1.2 Bila beban angkatan berat, gunakan alat berat
yang ada
5.1.3 Mengikuti prosedur pengangkatan manual yang
benar, jangan menjadikan punggung badan
PT TSI JSA Form Version 1.2 Page 8 02/02/2022
 sebagai tumpuan pengangkatan. Gunakan
tumpuan pengangkatan di tangan & kaki
5.1.4 Berkoordinasi yang baik dengan teman kerja bila
mengangkat beban bersama teman
5.1.5 Menggunakan bantalan kayu, agar concrete block
wall yang di jatuhkan alat berat tidak rapat di
tanah
5.1.6 Menggunakan sarung tangan saat memegang
sample/conto/core
5.1.7. Saat mengangkat sample/conto/core tidak boleh
seorang diri
5.1.8. Berkoordinasi dengan teman
6 Rig Down 6.1.1 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) standar
sepatu safety, helmet, kacamata safety, kaos
tangan, dan sepatu safety serta rompi
6.1.2 Bila beban angkatan berat, gunakan alat berat
yang ada
6.1.3 Mengikuti prosedur pengangkatan manual yang
benar, jangan menjadikan punggung badan
sebagai tumpuan pengangkatan. Gunakan
6.1 Tangan Tergores/ Terluka/ Terjepit/ cidera punggung tumpuan pengangkatan di tangan & kaki
& Mata kemasukan benda asing 6.1.4 Berkoordinasi yang baik dengan teman kerja bila
mengangkat beban bersama teman
6.1.5 Menggunakan bantalan kayu, agar concrete block
wall yang di jatuhkan alat berat tidak rapat di
tanah
6.1.6 Menggunakan sarung tangan saat memegang
sample/conto/core
6.1.7. Saat mengangkat sample/conto/core tidak boleh
seorang diri
6.1.8. Berkoordinasi dengan teman

C PEKERJAAN FINISHING

1. House keeping/clean up area kerja. 1.1. Tertabrak/ di tabrak kendaran ringan atau berat 1.1.1. Melakukan toolbox meeting setiap pagi
sebelum memulai bekerja
1.1.2. Memasang safety sign, pita barikade dan
Redcone
PT TSI JSA Form Version 1.2 Page 9 02/02/2022
 1.2. Anggota badan Tergores/ Terluka/ Terjepit 1.2.1. Pekerja wajib menggunakan APD Standard dan
kaos tangan (safety gloves), serta rompi

1.3. Area kerja kotor dan tidak rapi 1.3.1. Menggunakan kendaraan/ pick up yang sudah di
inspeksi dan mendapat CT
1.3.2. Meyakinkan house keeping dilakukan setiap hari
sebelum meninggalkan lokasi kerja.

1.4. Sampah jatuh di jalan 1.4.1 Membuang sampah pada bin atau tempat yang di
tunjuk yang sudah disediakan sesuai dengan
aturan EHS PT Kutai Energi
1.5.1. Makan minum dan istirahat yang cukup
1.5. Terpapar matahari/ Dehidrasi
1.6.1. Stop bekerja jika hujan dan petir
1.6. Tersambar petir

2 2.1. Tertabrak/ menabrak/ di tabrak kendaraan 2.1.1. Memastikan kendaraan sudah di periksa setiap hari
ringan atau berat sebelum di operasikan (MHS 01)
2.1.2. Memastikan kendaraan sudah di inspeksi oleh EHS
& PM Check dan sudah mendapat CT (MHS 01)
Tutup work permit
2.2. Melanggar rambu-rambu lalu lintas di area 2. 2.2.1. Memastikan semua Driver sudah memiliki SIM Polisi
kerja dan SIM Perusahaan (MHS 02)
2.2.2. Mematuhi rambu-rambu lalu lintas di jalan (MHS
03)

2.3. Salah Parkir 2.3.1. Memarkir kendaraan di tempat yang aman dan
benar

NOTE : SAFETY TALK WAJIB DI LAKUKAN SETIAP PAGI DI LENGKAPI ABSENSI

PT TSI JSA Form Version 1.2 Page 10 02/02/2022