ANALISIS KESELAMATAN KERJA

Diterbitkan
Tgl: Jam: JSA#
pada

1. Mengapa Anda melakukan JSA? (misalnya, pekerjaan non-rutin; tidak ada prosedur yang telah disetujui;
kondisi tidak umum; ruang lingkup pekerjaan berubah; tidak yakin dengan potensi bahaya; dll)
Pekerjaan Non-Rutin

2. Departemen: OPERATION

3. Lokasi: P. S
4. Keterangan Tugas: tulis secara ringkas pekerjaan yang akan dilakukan (Anda dapat merujuk pada prosedur yang ada dan telah
disetujui di sini jika hal tersebut relevan)
Pekerjaan ini dilakukan untuk membuka mengangkat dump box dari chasis dump

5a. Identifikasikan Bahaya: Beri centang pada kotak & identifikasikan bahaya yang terkait dengan pekerjaan tersebut.
Bekerja di ketinggian
(>1,8m)
Jatuh dari ketinggian
Jatuh dari tingkat yang
sama
Kejatuhan benda
Lubang
Pekerja di bawah atau di
atas
Bekerja dengan perancah
Bekerja dengan Alat
Energi tersimpan
Alat terisolasi
Tersangkut bagian
bergerak
Di dekat mesin bergerak
Menggunakan Alat
Bergerak
Dump Truck
Derek
Excavator, Dozer atau
Loader
Forklift
Lingkungan Kerja
Hujan
Angin
Petir
Pancaran Matahari
Bekerja dengan Beban Bekerja dengan Panas/Api
Peralatan angkat Terbakar oleh logam leleh
Terbakar karena radiasi
Pengangkatan manual
panas
Beban tergantung Kebakaran atau ledakan
Beban tersangga Terkena percikan api
Percikan dari las atau
Mengikat beban
pemotongan
Operasi Crane Pengelasan atau
pemotongan dengan las
oksigen
Bekerja dalam Parit Bekerja dengan Zat Kimia
Pekerjaan tertanam Zat Kimia Berbahaya
Alat penggalian Gas, debu atau uap beracun
Tertimpa alat Terkena pelepasan zat cair
Terkubur reruntuhan Isi bertekanan tinggi
Permesinan Alat-Alat Khusus
Mesin berputar Perkakas listrik
Mesin las Perkakas pneumatik
Mesin hidrolik Gerinda tangan/portabel
Lain-Lain Perkakas potong portabel
Manusia Lain-Lain
Penanganan secara Benda yang bergerak tak
manual terkendali
Posisi tidak normal Benda yang beterbangan
Bahaya terpeleset,
Pencahayaan mencukupi?
tersandung, jatuh?
Bahaya terbentur? Kebisingan
Bekerja dengan Listrik
Penyalaan peralatan listrik
Sengatan atau luka bakar
listrik
Kabel listrik (dalam 10 m)
Alat bertegangan tinggi
Struktur transmisi
Akses ke area bertegangan
tinggi
Bekerja dalam Ruang Tertutup
Terkena energi
Terkena kontaminan
Atmosfir di bawah standar
Pengendalian masuk
Bekerja di dekat atau di dalam
Air (> 1 m)
Jatuh ke air
Terseret arus
Tenggelam
Lain-Lain
Lain-Lain
Hewan (lebah, ular, dll)
Suhu (panas/dingin)
Biologi (infeksi, dll)
Radiasi

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 1 20/03/2019

5b. Identifikasi Aspek Lingkungan: Beri centang pada kotak & identifikasikan aspek lingkungan yang terkait dengan pekerjaan
tersebut.
Polusi Polusi Limbah Sumber Daya Alam
Tumpahan hidrokarbon Keluarnya gas proses Pemisahan limbah Penggunaan air
Tumpahan zat kimia Pembentukan debu Limbah berbahaya Pembuang-buangan air
Tumpahan ke saluran air Kebisingan (sebagai polusi) Tumpahan sampah Kerusakan pada flora/fauna

5c. Identifikasi Resiko Kesehatan Kerja atau Higine: Beri centang pada kotak & identifikasikan resiko kesehatan kerja atau
hiegine yang terkait dengan pekerjaa tersebut.
Kelelahan/ fatigue Ergonomic Fisika Chemical
Gas Berbahaya (CO, CO2,
Bekerja melebihi waktu Posisi yang tidak lazim Bising
SO2)
Kurang sehat Pengangkatan manual Getaran Debu
Lainnya Lainnya Pencahayaan Uap berbahaya
Paparan dingin/ panas
berlebih

6a. Cara Pengendalian: Pengendalian Teknik (contoh-contoh)

Cara Pengendalian
Eliminasi/Minimalisasi
Penutupan
Isolasi
Pembuangan atau
diarahkan ke tempat lain
Contoh penerapan.
Kecepatan lebih rendah, tegangan lebih rendah, pembatasan jumlah, atau mengganti zat kimia, alat
atau perkakas. Mengganti proses, mesin, bahan atau faktor lain untuk menurunkan bahaya.
Menggunakan ruang atau struktur tertutup lain untuk alat yang bising, atau
Menahan bahaya di balik penghalang, atau memberi insulasi.
Menggunakan kunci, pengaman mesin, tameng ledakan, tirai las untuk mengendalikan pemaparan
bahaya.
Sistem pembuangan lokal untuk menyingkirkan uap las, memberikan saluran untuk bahan proses.
Membersihkan bahan yang tumpah, tata graha.

6b. Cara Pengendalian: Administrasi/Wewenang dan Surat Izin (contoh-contoh)

Permit to Work Hot Work (Pembakaran dan pengelasan) Workbox (man-cage)
Site Clearance/Excavation Confined Space Entry Akses Area Tegangan tinggi
Cheklist Isolasi Radiasi Peledakan
Training dan Kompetensi Pengaturan jam kerja Akses masuk

6c. Cara Pengendalian : Metode Kerja (contoh-contoh)

Cara Pengendalian
Prosedur Tertulis
Pembatasan Waktu
Pemaparan
Pengawasan/Pemantauan
Sistem Rekan Kerja
Contoh penerapan.
Prosedur Kerja Standar, Surat Izin Kerja, dan Praktik Kerja Aman yang terdokumentasikan lainnya.
Biasa digunakan untuk mengendalikan suhu ekstrim di lingkungan kerja dan bahaya ergonomik.
Proses untuk mengawasi jalannya pekerjaan/ memantau penggunaan bahan sangat berbahaya
seperti zat kimia tertentu (misalnya pengujian gas)
Penggunaan rekan kerja untuk memantau pemaparan terhadap bahaya (misalnya petugas bendera
di jalan raya)

6d. Cara Pengendalian: Alat Pelindung Diri (APD) dan Pengendalian Keselamatan Kerja Lainnya (contoh-contoh)
APD - Standar
Helm
Kacamata pengaman
Sepatu boot pengaman
Pelindung pendengaran
Tameng Wajah/mono
goggle
Respirator/SCBA
Peralatan Keselamatan Kerja
Safety Cones/Kerucut
pengaman
Rambu keselamatan
Barikade
Pita penghalang
Pemadam kebakaran
Lain-Lain
APD - Khusus Pengendalian Keselamatan
Pengawasan Kebakaran
Full Body Harness
(sentry)
Alat penahan jatuh Petugas bendera/Spotter
Pakaian Fire Retardant Confined Space Sentry
Selubung dan tudung
Penjaga Lainnya (air, dll)
dengan aluminisasi
Rompi pengaman
Kehadiran FES
(visibilitas tinggi)
Jaket/ pompi pelampung Area Kerja Terbatas

7. Komunikasi / Briefing pada Pekerja (tidak diperlukan jika pekerja bekerja sendiri dan telah menulis JSA).
           
Supervisor Regu Kerja:
Nama & BN: Tanda tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Semua pekerja telah mendapat briefing tentang cara pengendalian yang diidentifikasi dalam JSA ini.

8. Jumlah Regu Kerja (Catatan: Jika lebih dari 30 pekerja yang harus menandatangani JSA, maka dapat

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 2 20/03/2019

menggunakan salinan dari halaman ini):

Saya telah membaca (atau dibacakan) tentang cara-cara pengendalian yang diuraikan dalam JSA ini, dan saya memahami
sepenuhnya serta akan mematuhinya.
Saya akan melaporkan semua bahaya tambahan pada Supervisor saya jika hal itu terjadi saat bekerja.
Nama & B/N Td. Tgn Nama & B/N Td. Tgn

1.            16.           

2.            17.           

3.            18.           

4.            19.           

5.            20.           

6.            21.           

7.            22.           

8.            23.           

9.            24.           

10.            25.           

11.            26.           

12.            27.           

13.            28.           

14.            29.           

15.            30.           

9. Pengesahan JSA: pengesahan oleh pekerja jika bekerja sendiri dan oleh Supervisor jika berupa regu kerja
           
Disahkan oleh:
Nama & BN: Tanda Tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Saya telah menyelesaikan JSA dan telah mengidentifikasi semua bahaya, dan akan memastikan tersedianya cara-cara
pengendalian untuk melindungi diri saya sendiri dan pekerja lain dari cedera.

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 3 20/03/2019


# LANGKAH KERJA
(Urutan Tugas Dasar)
1. Persiapan sebelum melepas dump
box trailer
2. Replace baut – baut yang ada pada
chasis dan kabel-kabel
PTVI JSA Form Version 1.2
LEMBAR URUTAN TUGAS JSA
BAHAYA CARA PENGENDALIAN
(Apa yang dapat keliru? Bagaimana saya bisa (Bagaimana saya melindungi diri sendiri?)
mendapat cedera?)
1.1 Terjepit 1.1.1 Gunakan APD standard sesuai kebutuhan
sebelum memulai pekerjaan
1.2 Terbalik atau rebah 1.2.1 Posisikan end dump diarea rata dan padat
1.2.2 Kunci tail gate terlebih dahulu dengan cara
memberikan sedikit pangelasan agar gate end
dump tidak terbuka disaat melakukan
pemisahan body dengan chassis
1.3 Terbalik, rebah 1.3.1 Sebelum melepas component yang ada di
dump trailer, hubungankan telebih dahulu
dump trailer dengan prime mover untuk
menambah stability dump tanpa
menghubungkan hose hydraulic
1.1.5 Pastikan rem prime mover aktif saat akan
melepas dump box dari chassis
2.1 Terjepit 2.1.1 Pastikan menggunakan APD saat melepas
baut-baut pada dump trailer
2.2 Terbentur benda keras, tertimpa benda 2.2.1 Beri penahan berbentuk “T” pada hydraulic
keras dan berat sebelum melepas baut
2.2.2 Lepas 4 baut pada pengikat top clevis
menggunakan tools
2.2.3 Lepas 1 pcs as body stabilizer yang terpasang
pada main frame body dump
2.2.4 Replace 2 pcs kiri dan kanan as pada pivot
trailer
2.2.5 Lepas 1 pcs as tail gate pada dump trailer
2.3 Kabel koneksi terputus atau rusak 2.3.1 Lepaskan koneksi wiring yang terhubung
dengan site lamp dan stop lamp yang berada
pada junction box
2.3.2 Lepaskan greasing line yang ada pada main
component body dump
Page 4 20/03/2019
3. Mengangkat dump body 3.1 Tertimpa beban 3.1.1 Posisikan crane/kone crane disisi kiri/kanan
pada dump body
3.1.2 Kaitkan hock crane/kone crane di 4 titik lifting
load yang ada pada dump body
3.1.3 Pastikan hock diposisi yang aman dan benar
sebelum mengangkat dump body
3.2 Gravitasi 3.2.1 Angkat perlahan – lahan dump body
menggunakan crane/cone crane sambil
mengikuti aba-aba dari pengawas

4. Meletakkan dump body yang telah di 4.1 Tertimpa beban 4.1.1 Pastikan area untuk meletakkan dump body
angkat aman dari benda bergerak maupun tidak
bergerak
4.1.2 Letakkan perlahan – lahan dump body
menggunakan crane / kone crane
4.1.3 Lepasan hock crane/kone crane yang ada
pada titik-titk lifting load
5. Memasang dump body pengganti 5.1 Alat angkat gagal, tertimpa beban berat 5.1.1 Kaitkan hock crane/kone crane di titik lifting
laod dump body
5.1.2 Angakt perlahan – lahan dump body dan
posisikan sejajar dengan chasis triler
5.1.3 Pasang kembali 4 baut pengikat top clevis
secara berurutan menggunakn tools yang
sudah disiapkan
5.1.4 Pasang kembali baut as body stabilizer pada
main frame dump body
5.1.5 Pasang kembali baut sebelah kiri dan kanan
pada pivot trailer
5.1.6 Pasang kembali baut as tail gate
5.1.7 Lepaskan kembali pengunci tail gate
menggunakan tools sesuai keperluaan
5.1.8 Pasang kembali koneksi wiring yang terhubung
dengan site lamp dan stop lamp yang berada
pada junction box
5.1.9 Pasang kembali greasing line yang ada pada
main component body dump

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 5 20/03/2019

6. Selesai 6.1 Area kerja tidak rapi 6.1.1 Bersihkan area kerja sebelum meninggalkan
area tersebut
6.1.2 Pastikan bagian-bagian dump trailer berfungsi
dengan baik
Catatan: Tambahkan halaman lagi jika diperlukan untuk menulis pada formulir. Perkenankan dokumen ini bertambah jika diisi secara elektronik.

Ketika mengalami kondisi emergency silahkan mengukuti procedure dibawah

PTVI JSA Form Version 1.2 Page 6 20/03/2019