ANALISIS KESELAMATAN KERJA

Diterbitkan
Tgl: 25 Mei 2023 Jam: 08.00 JSA#001
pada

1. Mengapa Anda melakukan JSA? (misalnya, pekerjaan non-rutin; tidak ada prosedur yang telah disetujui;
kondisi tidak umum; ruang lingkup pekerjaan berubah; tidak yakin dengan potensi bahaya; dll)
Belum memiliki prosedur standard yang di setujui sebelumnya

2. Departemen: SUPPORT & MAINTENANCE SERVICE

3. Lokasi: PT. MTI

4. Keterangan Tugas: tulis secara ringkas pekerjaan yang akan dilakukan (Anda dapat merujuk pada prosedur yang ada dan telah
disetujui di sini jika hal tersebut relevan)
Prosedur pengoperasian LV pada area Tambang/Public Road :
1. Inspeksi kendaran LV
2. Pengoperasian unit LV di area Tambang
3. Pengoperasian unit LV di jalan umum (Public Road)

5a. Identifikasikan Bahaya: Beri centang pada kotak & identifikasikan bahaya yang terkait dengan pekerjaan tersebut.
Bekerja di ketinggian
Bekerja dengan Beban Bekerja dengan Panas/Api Bekerja dengan Listrik
(>1,8m)
Jatuh dari ketinggian Peralatan angkat Terbakar oleh logam leleh Penyalaan peralatan listrik
Jatuh dari tingkat yang Terbakar karena radiasi Sengatan atau luka bakar
Pengangkatan manual
sama panas listrik
Kejatuhan benda Beban tergantung Kebakaran atau ledakan Kabel listrik (dalam 10 m)
Lubang Beban tersangga Terkena percikan api Alat bertegangan tinggi
Pekerja di bawah atau di Percikan dari las atau
Mengikat beban Struktur transmisi
atas pemotongan
Pengelasan atau
Akses ke area bertegangan
Bekerja dengan perancah Operasi Crane pemotongan dengan las
tinggi
oksigen
Bekerja dengan Alat Bekerja dalam Parit Bekerja dengan Zat Kimia Bekerja dalam Ruang Tertutup
Energi tersimpan Pekerjaan tertanam Zat Kimia Berbahaya Terkena energi
Alat terisolasi Alat penggalian Gas, debu atau uap beracun Terkena kontaminan
Tersangkut bagian
Tertimpa alat Terkena pelepasan zat cair Atmosfir di bawah standar
bergerak
Di dekat mesin bergerak Terkubur reruntuhan Isi bertekanan tinggi Pengendalian masuk
Menggunakan Alat Bekerja di dekat atau di dalam
Permesinan Alat-Alat Khusus
Bergerak Air (> 1 m)
Dump Truck Mesin berputar Perkakas listrik Jatuh ke air
LV Mesin las Perkakas pneumatik Terseret arus
Excavator, Dozer atau
Mesin hidrolik Gerinda tangan/portabel Tenggelam
Loader
Forklift Lain-Lain Perkakas potong portabel Lain-Lain
Lingkungan Kerja Manusia Lain-Lain Lain-Lain
Penanganan secara Benda yang bergerak tak
Licin Hewan (lebah, ular, dll)
manual terkendali
Berlumpur Posisi tidak normal Menabrak Suhu (panas/dingin)
Bahaya terpeleset,
Hujan Tertabrak Biologi (infeksi, dll)
tersandung, jatuh?

PTI JSA Form Version 1.2 Page 1 13/09/2023

 Kabut Bahaya terbentur? Tergelincir Radiasi

5b. Identifikasi Aspek Lingkungan: Beri centang pada kotak & identifikasikan aspek lingkungan yang terkait dengan pekerjaan
tersebut.
Polusi Polusi Limbah Sumber Daya Alam
Tumpahan hidrokarbon Keluarnya gas proses Pemisahan limbah Penggunaan air
Tumpahan zat kimia Pembentukan debu Limbah berbahaya Pembuang-buangan air
Tumpahan ke saluran air Kebisingan (sebagai polusi) Tumpahan sampah Kerusakan pada flora/fauna

5c. Identifikasi Resiko Kesehatan Kerja atau Higine: Beri centang pada kotak & identifikasikan resiko kesehatan kerja atau
hiegine yang terkait dengan pekerjaa tersebut.
Kelelahan/ fatigue Ergonomic Fisika Chemical
Gas Berbahaya (CO, CO2,
Bekerja melebihi waktu Posisi yang tidak lazim Bising
SO2)
Kurang sehat Pengangkatan manual Getaran Debu
Lainnya Lainnya Pencahayaan Uap berbahaya
Paparan dingin/ panas
berlebih

6a. Cara Pengendalian: Pengendalian Teknik (contoh-contoh)

Cara Pengendalian
Eliminasi/Minimalisasi
Penutupan
Isolasi
Pembuangan atau
diarahkan ke tempat lain
Contoh penerapan.
Kecepatan lebih rendah, tegangan lebih rendah, pembatasan jumlah, atau mengganti zat kimia, alat
atau perkakas. Mengganti proses, mesin, bahan atau faktor lain untuk menurunkan bahaya.
Menggunakan ruang atau struktur tertutup lain untuk alat yang bising, atau
Menahan bahaya di balik penghalang, atau memberi insulasi.
Menggunakan kunci, pengaman mesin, tameng ledakan, tirai las untuk mengendalikan pemaparan
bahaya.
Sistem pembuangan lokal untuk menyingkirkan uap las, memberikan saluran untuk bahan proses.
Membersihkan bahan yang tumpah, tata graha.

6b. Cara Pengendalian: Administrasi/Wewenang dan Surat Izin (contoh-contoh)

Fit To Work Cheklist Hot Work (Pembakaran dan pengelasan) Workbox (man-cage)
Site Clearance/Excavation Confined Space Entry Akses Area Tegangan tinggi
Inspection Radiasi Peledakan
Training dan Kompetensi Pengaturan jam kerja Akses masuk

6c. Cara Pengendalian : Metode Kerja (contoh-contoh)

Cara Pengendalian
Prosedur Tertulis
Pembatasan Waktu
Pemaparan
Pengawasan/Pemantauan
Sistem Rekan Kerja
Contoh penerapan.
Prosedur Kerja Standar, Surat Izin Kerja, dan Praktik Kerja Aman yang terdokumentasikan lainnya.
Biasa digunakan untuk mengendalikan suhu ekstrim di lingkungan kerja dan bahaya ergonomik.
Proses untuk mengawasi jalannya pekerjaan/ memantau penggunaan bahan sangat berbahaya
seperti zat kimia tertentu (misalnya pengujian gas)
Penggunaan rekan kerja untuk memantau pemaparan terhadap bahaya (misalnya petugas bendera
di jalan raya)

6d. Cara Pengendalian: Alat Pelindung Diri (APD) dan Pengendalian Keselamatan Kerja Lainnya (contoh-contoh)
APD - Standar
Helm
Kacamata pengaman
Sepatu boot pengaman
Pelindung pendengaran
Tameng Wajah/mono
goggle
Respirator/SCBA
Peralatan Keselamatan Kerja
Safety Cones/Kerucut
pengaman
Rambu keselamatan
kotak P3K
Pita penghalang
Pemadam kebakaran
Lain-Lain
APD - Khusus
Full Body Harness
Alat penahan jatuh
Pakaian Fire Retardant
Selubung dan tudung
dengan aluminisasi
Rompi pengaman
(visibilitas tinggi)
Jaket/ rpompi pelampung
Pengendalian Keselamatan
Pengawasan Kebakaran
(sentry)
Petugas bendera/Spotter
Confined Space Sentry
Penjaga Lainnya (air, dll)
Kehadiran FES
Area Kerja Terbatas

PTI JSA Form Version 1.2 Page 2 13/09/2023

7. Komunikasi / Briefing pada Pekerja (tidak diperlukan jika pekerja bekerja sendiri dan telah menulis JSA).

Supervisor Regu Kerja:

Nama & BN: Tanda tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Semua pekerja telah mendapat briefing tentang cara pengendalian yang diidentifikasi dalam JSA ini.

8. Jumlah Regu Kerja (Catatan: Jika lebih dari 30 pekerja yang harus menandatangani JSA, maka dapat
menggunakan salinan dari halaman ini):

Saya telah membaca (atau dibacakan) tentang cara-cara pengendalian yang diuraikan dalam JSA ini, dan saya memahami
sepenuhnya serta akan mematuhinya.
Saya akan melaporkan semua bahaya tambahan pada Supervisor saya jika hal itu terjadi saat bekerja.
Nama & B/N Td. Tgn Nama & B/N Td. Tgn

1. 16.

2. 17.

3. 18.

4. 19.

5. 20.

6. 21.

7. 22.

8. 23.

9. 24.

10. 25.

11. 26.

12. 27.

13. 28.

14. 29.

15. 30.

9. Pengesahan JSA: pengesahan oleh pekerja jika bekerja sendiri dan oleh Supervisor jika berupa regu kerja

Disahkan oleh:
Nama & BN: Tanda Tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Saya telah menyelesaikan JSA dan telah mengidentifikasi semua bahaya, dan akan memastikan tersedianya cara-cara
pengendalian untuk melindungi diri saya sendiri dan pekerja lain dari cedera.

PTI JSA Form Version 1.2 Page 3 13/09/2023

 LEMBAR URUTAN TUGAS JSA
# LANGKAH KERJA
(Urutan Tugas Dasar)
Inspeksi kendaraan :
1.
 Lakukan pengecekan harian pada
kendaraan LV di awal shift. (daftar daily
check terlampir)
 Periksa kelengkapan tambahan pada
kendaraan , meliputi bendera, strobe light,
kotak P3K, segitiga reflektif dan APAR.
 Isi daftar periksa kendaraan
 
Laporkan kepada atasan jika terdapat
kerusakan atau kelaianan dari hasil
pengecekan LV
PTI JSA Form Version 1.2
BAHAYA
(Apa yang dapat keliru? Bagaimana saya bisa
mendapat cedera?)
 Tersandung, terpeleset dan terjatuh di level yang
sama saat memeriksa kondisi LV
 Tangan terjepit saat memasang tiang bendera,
membuka dan menutup cover mesin pada LV
 Terkontaminasi dengan oli saat memeriksa level oli
pelumas, dan kebocoran oli pada LV
 Kepala terbentur pada dashboard mobil saat
melakukan pengetesan fungsi rem pada unit LV
 Menabrak benda atau orang disekitar area
pengetesan LV
Page 4
CARA PENGENDALIAN
(Bagaimana saya melindungi diri sendiri?)
 Pastikan area pengecekan aman dari benda-benda
yang berserakan dan ceceran benda cair dilantai
 Perhatikan posisi jari saat memasang tiang bendera.
Perhatikan jarak aman, Jangan memegang pada
bagian bawah tiang saat pemasangan.
 Pastikan penyangga cover engine terpasang dengan
baik
 Lakukan secara perlahan dan hati-hati saat membuka
dan menutup cover engine.
Pengetesan armada dilakukan oleh driver yang
berkompeten dan telah lulus training SDT dan memiliki
SIM & SIMPER yang masih aktif
 Pastikan seat belt terpasang dengan baik sebelum
melakukan pengetesan armada
 Pastikan jalur pengetesan Aman
 Bunyukan klakson penanda sebagai aba-aba saat
akan melakukan pengetesan (satu kali bunyi untuk
engine start, dua kali bunyi untuk pergerakan maju,
dan tiga kali bunyi untuk pergerakan mundur)
 Pastikan sensor dan alarm mundur armada berfungsi
dengan baik
13/09/2023
 Pengoperasian LV di area tambang
2.
 Cek area di sekitar sebelum mengendarai
LV. Dengan cara mengelilingi unit LV
 Atur posisi kursi kemudi sesuai
kenyamanan
 Pasang seat belt
 Bunyikan Klakson satu kali sebagai
penanda/aba-aba, sebelum melakukan
start engine
 Start engine
 Pastikan semua penumpang telah
menggunakan seat belt sebelum LV
bergerak
 Bunyikan klakson dua kali sebaga
penanda/aba-aba saat akan maju
 Operasikan LV sesuai aturan standard
kecepatan yang berlaku
Pengoperasian LV di area tambang public road
3.
 Cek area di sekitar sebelum mengendarai
LV. Dengan cara mengelilingi unit LV
 Atur posisi kursi kemudi sesuai
kenyamanan
 Pasang seat belt
 Bunyikan Klakson satu kali sebagai
penanda/aba-aba sebelum melakukan
start engine
 Start engine
 Pastikan semua penumpang telah
PTI JSA Form Version 1.2
 Unit LV menabrak dan di tabrak Alat berat
 Unit LV menabrak Karyawan/pekerja di area
tambang
 Unit LV terperosok pada area berlumpur
 Unit LV terbalik pada area tambang
 Unit LV menabrak dan di tabrak di area public road
 Unit LV terbalik di area public road
Page 5
 Pastikan driver dalam kondisi sehat, tidak dalam
pengaruh alcohol atau obat-obatan terlarang
 Pengoperasian armada dilakukan oleh driver yang
berkompeten dan telah lulus training SDT dan memiliki
SIM & SIMPER yang masih aktif
 Pastikan pada armada / LV telah memenuhi syarat
keselamatan dan syarat operasi yang ditetapkan
PT.Vale. mengacu pada RAC 02 ( Automotive
Vehiclles) .
 Sebelum memasuki area tambang, Pastikan
kendaraan LV dilengkapi denga bendera, stobe light
(dalam kondisi menyala), sticker reflector, sensor
keselamatan dalam keadaan aktif (sensor jarak, sensor
fatique, sensor kecepatan)
 Jaga jarak aman dengan kendaraan yang berada di
sekitar
 Patuhi Rambu lalulintas saat berkendara
 Berhenti saat terdapat rambu stop
 Menyalakan lampu sein saat akan berbelok,
 Bunyukan klakson penanda sebagai aba-aba saat
akan mengoperasikan unit LV (satu kali bunyi untuk
engine start, dua kali bunyi untuk pergerakan maju,
dan tiga kali bunyi untuk pergerakan mundur)
 Aktifkan system 4WD pada unit LV saat melalui jalur
yang licin atau berlumpur.
 Pastikan unit LV menggunakan ban tipe mud terrain
 Pastikan driver dalam kondisi sehat, tidak dalam
pengaruh alcohol atau obat-obatan terlarang
 Pengoperasian armada dilakukan oleh driver yang
berkompeten dan telah lulus training SDT dan memiliki
SIM & SIMPER yang masih aktif
 Pastikan pada armada / LV telah memenuhi syarat
keselamatan dan syarat operasi yang ditetapkan
PT.Vale. mengacu pada RAC 02 ( Automotive
Vehiclles) .
 Jaga jarak aman dengan kendaraan yang berada di
sekitar
 Patuhi aturan lalulintas yang berlaku
 Berhenti saat terdapat rambu stop
13/09/2023
 menggunakan seat belt sebelum LV  Menyalakan lampu sein saat akan berbelok,
bergerak  Bunyukan klakson penanda sebagai aba-aba saat
 Bunyikan klakson dua kali sebagai akan mengoperasikan unit LV (satu kali bunyi untuk
penanda/aba-aba saat akan maju engine start, dua kali bunyi untuk pergerakan maju,
dan tiga kali bunyi untuk pergerakan mundur)
 Operasikan LV sesuai aturan standard
kecepatan yang berlaku

Catatan: Tambahkan halaman lagi jika diperlukan untuk menulis pada formulir. Perkenankan dokumen ini bertambah jika diisi secara elektronik.

PTI JSA Form Version 1.2 Page 6 13/09/2023