FORM 05
Academy
PLANT HAZARD IDENTIFICATION & RISK ASSESSMENT
Workplace
Risk Assessor (s):
Section 1. Hazards
Bahaya Mekanis
Kontak dengan bagian yang
bergerak, masalah dengan berat
dan stabilitas
Akumulasi energi di dalam mesin
misalnya elemen elastis (spring),
cairan atau gas di bawah tekanan,
efek vakum
Bahaya menghancurkan
Bahaya geser/gesekan
Bahaya terpotong
Bahaya terlilit/belitan
Bahaya terjebak atau terperangkap
Bahaya impak
Menusuk atau tertusuk
Bahaya gesekan atau abrasi
Tekanan tinggi
Bahaya Listrik
Kontak langsung dengan bagian
yang aktif
Kontak dengan bagian-bagian yang
menjadi hidup jika rusak.
Mendekati bagian aktif di bawah
tegangan tinggi
Fenomena Electrostatic
Radiasi termal atau fenomena lain
seperti proyeksi partikel cair dan
efek kimia dari hubungan pendek,
overloads
Bahaya Panas
Luka bakar dan luka lainnya dengan
kemungkinan kontak dengan benda
atau materi (panas atau dingin)
Kerusakan terhadap kesehatan oleh
lingkungan kerja panas atau dingin
Bahaya Kebisingan
Gangguan Pendengaran atau
gangguan fisiologis lainnya
Interferensi dengan pembicaraan,
sinyal akustik
Plant Hazard Identification & Risk Assessment
Division/Portfolio:
Assessment Date:
Bahaya Radiasi
 Low-frequency, radio frequency
radiation; microwaves
 Infrared, visible and UV radiation
 X-rays and gamma rays
 Lasers
 Alpha and beta rays, electron
beams neutrons
 Bahaya Bahan Kimia
 Kontak dengan atau menghirup
cairan berbahaya, gas, kabut,
asap dan debu
 Kebakaran dan ledakan
 Bahaya Biologi dan Mikrobiologi
 Bahaya Ergonomics
 Postur yang tidak sehat atau
usaha yang berlebihan
Pertimbangan yg tidak memadai
untuk anatomy tangan-lengan
atau kaki-kaki
 Penggunaan APD diabaikan
 Pencahayaan tidak memadai
 Kelebihan beban mental dan
stress
 Kesalahan manusia, prilaku
manusia
 Disain, lokasi atau identifikasi
kontrol manual yang tidak
memadai
Desain atau lokasi unit tampilan
visual tidak memadai
 Vibrasi
 Penggunaan tangan memegang
mesin
Seluruh tubuh bergetar
 

HSP Academy
HSP
Page 1 of 3
Startup tak terduga, overrun tak terduga /
overspeed
 Kegagalan / Tampilan sistem kontrol 
 Pemulihan pasokan energi setelah Interupsi 
 Pengaruh eksternal pada peralatan listrik 
 Pengaruh eksternal lain (gravitasi, angin dll) 
 Kesalahan dalam perangkat lunak 
Kesalahan yang dibuat oleh operator (manusia / 
mesin mismatch)
 Bahaya mekanik dan kondisi berbahaya
 Kejatuhan beban, tabrakan, mesin miring 
(kurangnya stabilitas)
 Bongkar muat tak kerkendali, kelebihan beban 
Gerakan yang tidak diinginkan dari beban 
 Karena sumber listrik dan transmisi listrik 
 Bahaya dari mesin dan baterai 
 Bahaya dari transmisi daya antara mesin 
 Bahaya dari kopling dan penarik 

 
 
 
 
 
Reviewed June 2013 Page 1 of 1
Section 2. - Ringkasan Identifikasi Bahaya
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah ada kondisi tertentu?:

Orang-orang yang terpapar risiko: (list)

Apakah risko? (Pilih salah satu)

 Paparan risiko minimal
 Kontrol memadai. Tidak diperlukan tindakan lebih jauh
 Kontrol tidak memadai. Tindakan/investigasi lebih jauh diperlukan. Lanjutkan dengan kajian risiko (section 3)
 Tercakup dalam Regulasi/Standar/Code, sebutkan:
Section 3. – Risk Assessment (Daftar bahaya yang teridentifikasi dan langkah-langkah detail yang diambil untuk
mengatasi bahaya tsb)
Sistem kontrol yang harus dipertimbangkan dari hirarki pengendalian barikut:
1. Eliminasi (apakah diperlukan?) 5. Administrasi (training. SOP’s,)
2. Substitusi 6. Personal Protective Equipment(gloves,
3. Isolasi (pembatasan akses) respirator) etc
4. Engineering (guarding, redesign)
Identified Hazards Risk assessment Risk Rating Required Controls Controls
Implemented
Exposure Consequences Likelihood
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No

Section 4 – Implementation Plan

Control Option Resources Person (s) Proposed
Responsible Implementation
date

Section 5 – Consultation
Apakah staf yang relevan telah dikonsultasikan sehubungan dengan penilaian risiko ini? Ya / tidak Jika ya, sebutkan
nama dan jabatan orang tersebut.
Name: Date: Name: Date:

Section 6 – Comments and Endorsements

Komentar dari Orang melaksanakan penilaian:

Name: Signature: Date:

Assessment Approval:
Saya puas bahwa risiko tidak signifikan dan / atau cukup terkendali dan bahwa sumber daya yang diperlukan akan
diberikan.
Name: Signature: Date:

Position title:

Plant Hazard Identification & Risk Assessment HSP Academy Reviewed June 2013 Page 2 of 2
 Risk Assessment Matrix

PRIORITISING HAZARDS AND RISKS

C Probability
o
n Sangat Mungkin Mungkin Hampir Tidak Tidak Mungkin
s (4) (3) Mungkin (2) (1)
e
Katastropik (4) Tinggi (16) Tinggi (12) Tinggi (8) Sedang (4)
q
u Kritikal (3) Tinggi (12) Tinggi (9) Sedang (6) Sedang (3)
e Signifikan (2) Tinggi (8) Sedang (6) Sedang (4) Rendah (2)
n
c Minor (1) Sedang (4) Sedang (3) Rendah (2) Rendah (1)
e

HAZARD CONSEQUENCE RATING TABLE

Katastropik (4) Bahaya dapat menyebabkan kematian atau kerugian total dari satu atau lebih fungsi tubuh
(misalnya kehilangan: lengan, mata, kerugian finansial yang besar dll).
Kritikal (3) Bahaya dapat menyebabkan cedera parah, sakit atau hilangnya sebagian permanen dari
satu atau lebih fungsi tubuh (misalnya kebisingan yang menyebabkan gangguan
pendengaran), atau kerusakan properti yang serius, kehilangan kemampuan produksi.
Signifikan (2) Bahaya dapat menyebabkan insiden yaitu dilaporkan. sebuah insiden yang mengakibatkan
karyawan tidak mampu untuk melakukan tugas normal mereka selama 7 hari atau lebih,
atau kerusakan properti yang signifikan, kerugian finansial yang tinggi.
Minor (1) Bahaya dapat menyebabkan cedera ringan, sakit atau kerusakan properti, pengobatan
pertolongan pertama saja atau tidak ada cedera, kerugian finansial yang rendah.

PROBABILITY RATING TABLE

Sangat Mungkin (4) Paparan bahaya mungkin terjadi sering.

Mungkin (3) Paparan bahaya mungkin terjadi tetapi tidak sering.
Hampir tdk mungkin Paparan bahaya hampir tidak mungkin terjadi.
(2)
Tidak Mungkin (1) Paparan bahaya disumsikan tidak mungkin terjadi.

RISK PRIORITY TABLE

Risk Priority Definitions Of Priority Suggested Time

Frame
Tinggi Situasi kritis, berhenti bekerja segera atau mempertimbangkan penghentian Sekarang
proses kerja. Harus diperbaiki saat ini, mempertimbangkan jangka pendek
dan / atau tindakan jangka panjang.
Sedang Sangat penting, harus tetap minggu ini, pertimbangkan jangka pendek dan / Minggu
atau tindakan jangka panjang.
Rendah Masih penting tetapi dapat ditangani melalui pemeliharaan terjadwal atau 1 - 3 Bulan
pemrograman sejenis. Namun, jika solusi cepat dan mudah, maka perbaiki
hari ini.
Review dan / atau tangani melalui prosedur rutin.

Plant Hazard Identification & Risk Assessment HSP Academy Reviewed June 2013 Page 3 of 3