Doc No: CDC-SLP-040-F133

Page: 1 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT

Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Ketua Team JHA Julianto Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan:

Anggota Team JHA Puji Wantoro, Jurianto, Julianto, Novianto Disetujui oleh Supv/Supt/Manajer
Deskripsi Pembongkaran Direksi kit Nama/No
Pekerjaan/tugas Badge #:
Tanggal:
Lokasi ADM 3 Departemen F &S Tandatangan:

DAFTAR PERIKSA ANALISIS BAHAYA (Periksa semua kotak yang sesuai dengan tugas ini)

Tugas Berisiko Tinggi Lingkungan Kerja Izin yang Diperlukan Dokumen

Bekerja di ketinggian
Isolasi/LOTO
Ruang terbatas
Crane dan pengangkatan
Pekerjaan Kelistrikan
Potensi Bahaya
Jatuh dari ketinggian
Kejatuhan benda
Listrik
Tekanan yang tersimpan
Radiasi
Bahan kimia
Interaksi kendaraan
Beban menggantung
Titik jepit atau pukul/
Tangan dan jari
Penanganan manual
Bahaya sandungan
Peralatan berputar
Kelompok kerja lain
Uap pengelasan
Sinar pengelasan
Komentar atau lainnya:
 Pencahayaan  Otoritas untuk Bekerja (ATW)  MSDS 
 Bising  Isolasi  Rencana tanggap darurat 
 Debu  Ruang terbatas  Prosedur SOP 
 Panas  Bekerja di ketinggian  Alat Pelindung Diri
 Air/Hujan  Penggalian  Kunci dan Label bahaya 
Peralatan Listrik  Tegangan tinggi  Harness dan Lanyard 
 Pengetesan dan Pelabelan  Bekerja disekitar alat listrik  Tali Keselamatan (Safety line) 
 Perlindungan dengan RCD  Kerja panas  Pelindung pendengaran 
 VRD peralatan pengelasan  Radiasi  Masker debu 
 Peralatan Mekanikal Lainnya  Respirator 
 Peralatan hydraulik  Kompetensi yang di perlukan Pelindung mata 
 Pelabelan perancah  Bekerja di ketinggian  Perisai pengelasan 
 Tangga  Memasuki ruang terbatas  Kacamata Oxy 
 Alat angkat  Isolasi level 1/2/3  Sarung tangan tugas ringan 
 Alat bertekanan udara  Izin kendaraan ringan  Sarung tangan tugas berat 
 Forklift  Alat berat  Sarung tangan bahan kimia 
 Elevating Work Platform (EWP)  Forklift atau lainnya  Safety Shower 
Pakaian bahan kimia/pakaian
 Barikade dengan label  Crane/Rigger/Dogman  
semburan bahan kimia
 Mendongkerak peralatan  Tegangan tinggi/kelistrikan lainnya  Pemadam kebakaran 
 Balok pengangkatan  Pekerjaan mekanikal  Detektor/ alat monitor gas 
 Gergaji mesin  Pekerjaan kelistrikan  Tirai pengelasan 
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 2 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Tingkat Kode
Kontrol Bahaya yang Target
No Langkah Kerja (Deskripsi) Bahaya yang Diidentifikasi Risiko Kontrol Risiko
Direkomendasikan
Saat Ini
1.1.1 Memastikan personil yang
akan bekerja dalam keadaan
1.1 Kecelakaan karena ADM Fit, beristirahat dengan cukup
1. Persiapan Pekerja. M.6 L.3
Fatique. (tidak kurang dari 6 jam) dan
mengisi jam tidur pada fom
isian P5M
1.1.2 Melakukan tes Fatique dengan
M.6 ADM Romberg Test untuk memastikan L.3
pekerja tidak dalam keadaan Fatique.

1.2.1 Memastikan personil yang akan

ADM bekerja tidak mengalami gangguan
1.2 Psikomatis. H.16 pikiran (sugesti atau tekanan M.6
psiklogis) yang dapat mengakibatkan
kecelakaan pada saat bekerja.(fit to
work)
1.3.1 Toolbox meeting/briefing
1.3 Kesalahan Pekerjaan ADM dilakukan sebelum melakukan
karena komunikasi yang H.12 pekerjaan dipimpin oleh Supervisor M.6
kurang jelas. atau Safety dan diikuti pekerja yang
terlibat dalam Pekerjaan.
ADM 1.3.2 Sosialisasikan JHA ke pekerja
M.6 L.3
sebelum memulai pekerjaan.
1.3.3 Melakukan komunikasi dua
M.6 ADM arah (tanya jawab) antar Supervisor, L.2
dengan Pekerja yang terlibat
2.1.1 Tempatkan material maupun
2.1 Pekerja tersandung
2 Menyiapkan peralatan dan material L. 4 ELM, peralatan dengan rapi dan tertata L.1
peralatan
ADM sehingga tidak mengahalangi akses.
2.2 Tangan terjepit ENG, 2.2.1 Pasang penyangga tutup
M.8 M.6
peralatan atau toolbox ADM toolbox dengan sempurna.
2.2.2 Hindari posisi tangan berada
M.8 ADM pada titik jepit saat membuka M.6
toolbox.
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 3 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

3.1.1 Saat menyandarkan tangga

Pemasangan akses tangga dan
3 3.1 Tertimpa Tangga M.7 ADM tidak diposisikan tegak lurus agar L.4
safety line
tidak rebah dan menimpa pekerja.
3.1.2 Saat memasang pasak dan
ENG, anchor pada tangga ada 1 pekerja
M.7 L.4
ADM yang memegang tangga, hingga
tangga benar- benar terpasang.
3.1.3 Komunikasi dua arah, antara
ADM pekerja yang memasang anchor
M.7 L.4
dengan pekerja yang memegang
tangga
3.2.1 saat menartik tali adjuster tidak
3.2 Terjepit anak tangga M.7 ADM memegang anak tangga yang L.4
berpotensi terjepit.
M.7 3.2.2 Gunakan sarung tangan L.4
APD
4.1 Pekerja terjatuh dari 4.1.1 Saat naik tangga
4 Pemasangan safety line H.17 ADM M.9
akses tangga menggunakan 3 titik tumpu.
4.1.2 pasang tali penangkap jatuh
H.17 ENG untuk digunakan untuk naik dan M.9
turun tangga
H.17 4.1.3 Gunakan fullbody harness M.9
APD
4.2 Pekerja terjatuh saat
4.2.1 Pasang tali penangkap jatuh
memasang safety line ENG
H.17 saat memasang safety line di atas M.9
anchor point di atas
kontainer
kontainer
4.2.2 Permit izin bekerja di
ADM ketinggian, dan pekerja yang
H.17 M.9
melakukan pekerjan berkompeten
dan telah mengikuti pelatihan WAH
5.1.1 Saat mengangkat lembaran
ADM seng dari tumpukan material seng L.5
5 Pembongkaran atap seng 5.1 Tangan tersayat H.12
jangan memegang pada bagian
sudut yang tajam
APD L.5
H.12 5.1.2 Gunakan sarung tangan
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 4 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

5.2.1 Perhatikan kondisi angin saat

5.2 Lembaran seng terbang,
M.7 ADM melangsir material seng ke atas L.4
(hembusan angin kencang)
bangunan.
5.2.2 Lakukan pengangkatan
M.7
ADM material seng minimal 2 orang dan L.4
5.2.3 Jika memungkinkan gunakan
M.7 ADM tali yang di lilitkan pada lembaran L.4
seng
5.3.1 Saat melakukan pekerjaan
ENG, pemasangan Atap seng, pastikan M.9
5.3 Terjatuh dari ketinggian H.17
APD hooks lanyard terpasang pada
anchor point dengan benar.
6.1.1 Sambung pipa pada kunci pass
6.1 Tangan terjepit kunci apabila baut cukup kuat dan
6 Pembongkaran rangka atap M.8 L.5
saat membuka baut berpotensi jari terjepit saat baut
dibuka secara paksa
6.2.1 Pasang anchor point yang
6.2 Pekerja terjatuh saat ENG digunakan untuk mengaitkan hooks
menurunkan rafter dari atas H.17 fullbody harness dengan ukuran M.9
ke bawah pekerja tidak bisa melampaui
pinggiran terbuka.
6.2.2 Saat menurunkan rafter dari
ADM atas ke bawah menggunakan tali
H.17 M.9
pijakan kaki pastikan di tempat yang
kuat
6.2.3 saat menurunkan material
H.17 ADM minimal 2 orang. M.9

6.2.4 komunikasi dua arah, saat

H.17 ADM menurunkan material agar tidak M.9
berat pada salah satu sisi.
6.3.1 Barikade area saat melakukan
6.3 Pekerja tertimpa
H.17 ENG pekerjaan pembongkaran rangka M.9
material rafter.
atap
6.3.2 Saat material rangka atap akan
H.17 ENG di Turunkan pekerja dilarang berada M.9
di bawah material yang diangkat.
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 5 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

6.4.1 Saat memukul bagian rangka

6.4 Pekerja terpukul atap yang susah dibuka jangan
M.7 L.4
hammer memegan pada bagian yang akan
ADM dipukul dengan hammer
6.5.1 Saat melakukan pekerjaan
6.5 Pekerja jatuh dari atas ENG, pembongkaran rangka atap, pastikan M.9
H.17
atap APD hooks lanyard terpasang pada
anchor point dengan benar.
6.5.2 Permit izin bekerja
diketinggian, dan pekerja yang
H.17
ADM melakukan pekerjan berkompeten M.9
dan telah mengikuti pelatihan WAH
7.1 Kaki tersandung 7.1.1 Tempatkan material maupun
Merapikan peralatan dan sisa
7 peralatan ataupun material L.4 ADM peralatan dengan rapi dan tertata L.1
material
sehingga tidak mengahalangi akses.
7.1.2 Rapikan peralatan dan material L.1
L.4 ADM kembali ketempatnya semula dengan
tidak tergesa-gesa.
7.2 Tangan terjepit ENG, 7.2.1 Pasang penyangga tutup L.1
L.4
peralatan ataupun toolbox ADM toolbox dengan sempurna.
7.2.2 Hindari memposisikan tangan L.1
L.4
ADM ataupun jari pada titik jepit.
7.3.1 Kumpulkan dan pisahkan L.1
7.3 Sisa material mencemari
L.4 ADM sampah sisa pekerjaan sesuai
lingkungan
golongannya.
7.3.2 Tempatkan atau buang L.1
L.4 ADM sampah sisa pekerjaan di tempat
yang telah disediakan.
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 6 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Diagram Rancangan Lokasi Kerja (gambarkan rincian lingkungan dan rancangan lokasi kerja)
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 7 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nama Supervisor/Work Team Leader : Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:

Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 8 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Level Risiko Prioritas Tindakan Untuk Meminimalisir Risiko

Extreme Manager PTAMNT harus diberitahu sebelum pekerjaan dapat dimulai. Manager harus menyetujui JHA. Rencana
(23-25) terperinci dibutuhkan untuk tugas ini, semua kontrol harus dikonfirmasi dan tersedia. Kontrol tambahan harus
1 diperiksa oleh Manager sebelum tugas ini dapat dimulai. Manager bertanggungj awab langsung atas tugas ini
Extreme (Harus Manejer PTAMNT/AMIG dan Alliansi)
(18-22)
Tinggi Superintendent PTAMNT harus diberitahu sebelum pekerjaan dapat dimulai. Rencana terperinci dibutuhkan untuk
2
(11-17) tugas ini, semua kontrol harus dikonfirmasi. Superintendent harus menyetujui JHA. Superintendent bertanggung
jawab langsung atas tugas ini. (Harus Superintendent PTAMNT/AMIG dan Alliansi) khusus untuk pekerjaan
Medium working at height (WAH) level kategorinya minimum Tinggi dan disetujui oleh oleh Manager atau Supt/Personel
3
(6-10) yang di tunjuk sesuai prosedur CDC-SLP-044-P102 Lampiran I.
Rendah Supervisor PTAMNT atau Mitra Business harus diberitahu sebelum pekerjaan dapat dimulai. Supervisor harus
4
(1-5) menyetujui JHA. Supervisor bertanggung jawab langsung atas tugas ini.

Matrik Risiko Tebel Kemungkinan

Konsekuensi Level Keterangan Kriteria (dibaca sebagai salah satu/atau)

Kemungkinan
1 2 3 4 5 •Kejadian akan terjadi
Tidak Ringan Sedang Berat Sangat 5 Pasti •Kejadian terjadi setiap hari
Signifikan Berat
5 •Kejadian diperkirakan akan terjadi
11 16 20 23 25
Pasti Tinggi Tinggi Ekstrem Ekstrem Ekstrem 4 Kemungkinan Besar •Kejadian terjadi setiap minggu/bulan
4
7 12 17 21 24 •Kejadian akan terjadi dalam keadaan tertentu
Sangat
Sedang Tinggi Tinggi Ekstrem Ekstrem 3 Mungkin •Kejadian terjadi setiap tahun
Mungkin
3 4 8 13 18 22
Mungkin •Kejadian telah terjadi di tempat lain
Rendah Sedang Tinggi Ekstrem Ekstrem
2 Kemungkinan kecil •Kejadian terjadi setiap 10 tahun
2 2 5 9 14 19
Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrem •Kejadian dapat terjadi dalam keadaan luar biasa
1 1 Jarang •Kejadian jarang terjadi di dunia industry
1 3 6 10 15
Sangat
Rendah Rendah Sedang Sedang Tinggi
Jarang
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 9 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Langkah Pengedalian Dengan Menggunakan Hirarki Pengendalian:

No Kontrol Deskripsi Kode

1 Eliminasi Langkah pengendalian dengan memodifikasi ELI
Eliminasi desain untuk menghilangkan bahaya
2 Substitusi Langkah pengendalian dengan cara SUB
Substitusi mengganti/merubah metode/proses kerja
dan/atau peralatan/bahan
Engineering 3 Engineering Langkah pengendalian dengan melakukan ENG
A B rekayasa teknik dengan mengurangi secara
Administrasi signifikan resikonya
4 Administrasi Langkah kerja dengan melakukan perbaikan ADM
APD pada procedure/process/ peringatan dan
pelatihan
5 APD Langkah pengendalian dengan menggunakan APD
Alat Pelindung Diri

Penjelasan:
A = Pemilihan langkah pengendalian yang lebih membutuhkan pengawasan
B = Pemilihan langkah pengendalian yang lebih berkelanjutan / kontinyu
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 10 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Kategori Kesehatan &

Tingkat Lingkungan Masyarakat Operasional Keamanan Kepatuhan Hukum
/Perkiraan Biaya Keselamatan
1 Tidak Signifikan Cedera ringan (P3K) Tidak ada atau berdampak kecil Keluhan tertutup Kerugian setara dengan 1 jam Pelanggaran: pelanggaran Isu kepatuhan hukum/teknis
0 – US$ 10,000 Nilai gangguan pada lingkungan. gangguan produksi. kebijakan dan prosedur ringan yang tidak
Efek terhadap Tidak ada pertanyaan internal. Tidak ada cedera atau menimbulkan tindakan hukum
kesehatan ringan Dampak terbatas pada area dari media Keausan pada panel screen di kerusakan properti.
(Misal iritasi, terbatas. crusher memerlukan penggantian.
gangguan kebisingan)
2 Ringan Cedera yang Dampak pada lingkungan Beberapa keluhan Kerugian setara dengan 6 jam Perbuatan kriminal ringan Isu kepatuhan hukum/teknis
US$ 10,001 - memerlukan ringan. sporadis. gangguan produksi. seperti: masuk tanpa izin, yang mungkin menimbulkan
US$ 100,000 perawatan medis. pencurian di bawah $ 5.000,
tindakan administratif tingkat
Melakukan pekerjaan Pembersihan dilakukan dengan Ada pertanyaan dari Gigi logam pada bucket loader kerusakan properti ringan, dll. rendah dari pembuat
terbatas akibat cedera cepat oleh personel di site atau media lokal kendur saat mengisi crusher. peraturan.
(Misal sengatan kontraktor. Crusher tersumbat dan gigi harus
matahari) dipotong keluar dari crusher. Insiden harus dilaporkan
Dampak terbatas pada area yang dalam laporan rutin (misalnya
saat itu terkena dampak operasi. bulanan).
3 Sedang Kehilangan waktu Dampak pada lingkungan Keluhan serius, Kerugian setara dengan 12 jam Kerusakan properti sedang.
Pelanggaran peraturan dengan
US$ 100,001 - kerja akibat cedera (1 sedang. keluhan berulang kali gangguan produksi. kemungkinan tuntutan atau
US$ 1,000,000 personel). Efek Pembersihan dilakukan oleh dari area yang sama Pencurian dengan nilai di atas sanksi.
kesehatan sedang, personel di site atau kontraktor. (mengelompok). Bejana oksidasi tekanan $ 10.000.
pengolahan dengan mengakibatkan bocor kecil pada Pelanggaran ringan terus
bahan (seperti sulfur Dampak terbatas dalam batas Perhatian media lokal brick liner. Kerusuhan dengan intensitas berlangsung.
dioksida, amonia) area kontrak. meningkat. rendah.
Insiden harus segera
dilaporkan (dalam waktu 48
jam)
4 Berat Kehilangan waktu Dampak pada lingkungan besar. Keluhan meningkat, Kerugian setara dengan 3-7 hari Kerusakan properti yang Pelanggaran peraturan berat
US$ 1,000,001 – kerja akibat cedera Pembersihan menggunakan keluhan berulang kali gangguan produksi. signifikan mengakibatkan sehingga harus diinvestigasi
US$ 10,000,000 (lebih dari 1 personel). sumber di site dan dari luar site. dari area yang sama operasi dihentikan. oleh pembuat peraturan.
(mengelompok). Komponen penting dari alat
Masuk IGD atau yang Dampak dapat meluas ke luar kontrol lingkungan untuk Perbuatan kriminal signifikan Tuntutan, sanksi atau tindakan
setara. wilayah kontrak. Perhatian media membersihkan gas di fasilitas yang dilakukan terhadap orang lain yang sejenis.
lokal/nasional roaster rusak dan perlu diganti. lain.
Efek kesehatan meningkat.
berdampak serius, Tanah longsor di pit terbuka, Kerusuhan dengan intensitas
kronis, jangka panjang. menutup jalan akses dan tinggi.
menimbun peralatan.
Penipuan atau penggelapan
tingkat tinggi.
5 Sangat Berat Kematian (1 atau Dampak lingkungan serius. Kekhawatiran atau Kerugian setara dengan lebih dari Perbuatan kriminal berat. Pelanggaran peraturan serius
> US$ lebih) atau efek Kerusakan spesies lokal dan perhatian yang tinggi seminggu gangguan produksi. sehingga harus diinvestigasi
10,000,001 kesehatan cacat kemungkinan masa pemulihan Kematian > 1 orang. oleh pembuat peraturan.
dari masyarakat lokal.
permanen atau yang lama. Bejana oksidasi tekanan rusak dan
kematian Perhatian media kehilangan tekanan. Evakuasi semua personel Operasi ditunda, izin dicabut.
Pembersihan ekstensif nasional atau terpaksa dilakukan
melibatkan sumber eksternal. internasional. Tanah longsor di terowongan
Dampak berskala regional bawah tanah, menyebabkan
kerugian di seluruh terowongan.
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 11 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT: Form ini hanya berlaku maksimal satu shift! JHA harus ditinjau ulang,diperbaharui dan
semua Karyawan yang terlibat harus diberikan penjelasan sebelum pekerjaan dimulai. Salinan tambahan dari form penanda tanganan ini bisa dicetak untuk
digunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari, jika pekerjaan masih berlanjut maka JHA baru harus dibuat dan dilakukan penjelasan kembali
kepada semua Karyawan yang terlibat.

Semua halaman tanda tangan harus tetap melekat di JHA selama pekerjaan berlangsung dan dikembalikan ke supervisor area pada akhir pekerjaan untuk
diisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:
Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 12 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT: Form ini hanya berlaku maksimal satu shift! JHA harus ditinjau ulang,diperbaharui dan
semua Karyawan yang terlibat harus diberikan penjelasan sebelum pekerjaan dimulai. Salinan tambahan dari form penanda tanganan ini bisa dicetak untuk
digunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari, jika pekerjaan masih berlanjut maka JHA baru harus dibuat dan dilakukan penjelasan kembali
kepada semua Karyawan yang terlibat.

Semua halaman tanda tangan harus tetap melekat di JHA selama pekerjaan berlangsung dan dikembalikan ke supervisor area pada akhir pekerjaan untuk
diisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:
Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 13 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT: Form ini hanya berlaku maksimal satu shift! JHA harus ditinjau ulang,diperbaharui dan
semua Karyawan yang terlibat harus diberikan penjelasan sebelum pekerjaan dimulai. Salinan tambahan dari form penanda tanganan ini bisa dicetak untuk
digunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari, jika pekerjaan masih berlanjut maka JHA baru harus dibuat dan dilakukan penjelasan kembali
kepada semua Karyawan yang terlibat.

Semua halaman tanda tangan harus tetap melekat di JHA selama pekerjaan berlangsung dan dikembalikan ke supervisor area pada akhir pekerjaan untuk
diisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:
Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 14 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT: Form ini hanya berlaku maksimal satu shift! JHA harus ditinjau ulang,diperbaharui dan
semua Karyawan yang terlibat harus diberikan penjelasan sebelum pekerjaan dimulai. Salinan tambahan dari form penanda tanganan ini bisa dicetak untuk
digunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari, jika pekerjaan masih berlanjut maka JHA baru harus dibuat dan dilakukan penjelasan kembali
kepada semua Karyawan yang terlibat.

Semua halaman tanda tangan harus tetap melekat di JHA selama pekerjaan berlangsung dan dikembalikan ke supervisor area pada akhir pekerjaan untuk
diisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:
Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 15 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT: Form ini hanya berlaku maksimal satu shift! JHA harus ditinjau ulang,diperbaharui dan
semua Karyawan yang terlibat harus diberikan penjelasan sebelum pekerjaan dimulai. Salinan tambahan dari form penanda tanganan ini bisa dicetak untuk
digunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari, jika pekerjaan masih berlanjut maka JHA baru harus dibuat dan dilakukan penjelasan kembali
kepada semua Karyawan yang terlibat.

Semua halaman tanda tangan harus tetap melekat di JHA selama pekerjaan berlangsung dan dikembalikan ke supervisor area pada akhir pekerjaan untuk
diisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:
Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 16 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT: Form ini hanya berlaku maksimal satu shift! JHA harus ditinjau ulang,diperbaharui dan
semua Karyawan yang terlibat harus diberikan penjelasan sebelum pekerjaan dimulai. Salinan tambahan dari form penanda tanganan ini bisa dicetak untuk
digunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari, jika pekerjaan masih berlanjut maka JHA baru harus dibuat dan dilakukan penjelasan kembali
kepada semua Karyawan yang terlibat.

Semua halaman tanda tangan harus tetap melekat di JHA selama pekerjaan berlangsung dan dikembalikan ke supervisor area pada akhir pekerjaan untuk
diisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:
Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 17 of 17 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -