Form Job Safety Analysis (JSA)

Dibuat oleh Penjelasan Pekerjaan

Tanggal No. Peralatan (Bagian dari Plant) Anggota Team
No. JSA JSA

Peralatan Yang dipergunakan Keperluan Keperluan PPE Tingkat Resiko

Hand Tool Only Genset Portable Jumlah Pekerja Sarung Tangan Resiko Tinggi H
Dioprasikan dgn Batere/listrik Pompa Portable Pemutusan Listrik Goggle Resiko Signifikan S
Power Tool Air Bertekanan Pemutusan Instrument Pelindung Muka Resiko Menengah M
Oxy Set Lain-Lain : Bypass trip/alarm sistem Proteksi Pendengaran Resiko Rendah L
Pengelasan Modifikasi Masker
Pemotongan/Penggerindaan Permit Safety Harness
Pisau/alat tajam Permit Hot Work PPE Pengelasan
Gunting Pencabut Permit Cold Work Alat Bantu Pernafasan
Forklift Truck man Cage Permit Confined Space Jas PVC
Permit Excavation Sepatu Karet
Scafolding
Permit Electrical/Mechanical Helm
Tangga Lain-lainnya: Lainnya:
Tangga Porttable
Forklift
Crane\

No Urutan Pekerjaan Bahaya Konsekuensi dari Bahaya Tingkat Resiko Kontrol/Pencegahan Pelaksana

SHE.SFT.JSA.001.R00
 Form Job Safety Analysis (JSA)
No Urutan Pekerjaan Bahaya Konsekuensi dari Bahaya Tingkat Resiko Kontrol/Pencegahan Pelaksana

Saya Telah membaca, Mengerti dan setuju dengan ketentuan dalam

JSA ini
Orang yang melaksanakan pekerjaan Tanggal,
1 ttd
2 ttd

SHE.SFT.JSA.001.R00