No. Dokumen Tgl.

Terbit

JOB SAFETY ANALYSIS No. Revisi Halaman

1 Dari 1
Pekerjaan : Nomor JSA :

Lokasi : Tanggal :

IDENTIFIKASI BAHAYA
BENDA/BARANG JATUH PERGERAKAN ALAT BAHAN KIMIA TEMPERATUR BAHAYA LAINNYA
BEKERJA DI KETINGGIAN MEKANIS KEBISINGAN RADIASI
PENGANGKATAN LISTRIK KEBAKARAN & LEDAKAN GETARAN
SLIPS, TRIP & FALL MANUAL HANDLING TEKANAN BIOLOGI
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
Helm Keselamatan Ear Plug/Ear Muff SCBA / EEBA Label / Penguncian (LOTO)
Face Shield Sarung Tangan High Impact Apron welder & Welding sleeves Ijin Kerja/PTW/SIKA
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit/Las Barikade / Penghalang Tag Line Tindakan Dilakukan
pengendalian sudah oleh Atasan
Topeng Las Sarung Tangan Karet Alat Pemadam Sertifikasi Personel dilakukan langsung
Safety Goggle Sarung Tangan Cotton Peralatan bekerja di ruang terbatas Scaffolding / Man Lift
Masker Sepatu Keselamatan Peralatan bekerja di ketinggian Tethered Tool

Sumber bahaya atau potensi terjadi Rekomendasi untuk meniadakan atau

No Urutan dari Langkah Kerja H/S/E Akibat / Kerugian YES NO PARAF
kecelakaan mengurangi potensi bahaya
 Lakukan Simulasi pekerjaan pada saat Tool Box Meeting,
Atasan langsung harus memastikan semua personil yang terlibat mengerti dan memahami dengan apa yang akan di lakukan dan potensi bahayanya seperti
yang tercantum dalam JSA ini