Halaman 1/4

Formulir No JSA…

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA

Nama Pekerjaan Pengantaran Drum Oli Tanggal 20 Juni 2022 No JSA : JSA/PLANT/TRI/0…/2022

Nama Jabatan Mekanik/Driver Disusun Oleh Tanda tangan No Revisi 0

Seksi/Departemen Plant Diperiksa Oleh Tanda tangan Direview SHE

Jabatan Superior Chief Mechanic Disetujui Oleh Tanda tangan Tanda tangan
Alat Pelindung Diri Yang Harus Dipakai : Lokasi Kerja : Workshop
1. Wajib digunakan: Helm safety, sepatu safety, rompi reflektor, masker debu, apron kulit, dan
sarung tangan karet.
2. Disarankan untuk digunakan: Sumbat telinga dan kacamata pelindung.
Risiko yang terkait
Urutan Dasar Langkah Kerja Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang direkomendasikan

Identifikasi Risiko yang berhubungan dengan

Uraikan pekerjaan tersebut menjadi beberapa Gunakan kedua kolom tadi sebagai pembimbing, tentukan tindakan apa yang
tiap-tiap langkah kerja tersebut terhadap
langkah kerja dasar perlu diambil untuk menghilangkan atau memperkecil Risiko yang dapat
kemungkinan terjadinya kecelakaan
menimbulkan kecelakaan, cidera atau penyakit akibat kerja
 Halaman 2/4
Formulir No. JSA…
ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA
Risiko yang terkait
Urutan Dasar Langkah Kerja Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang direkomendasikan
 Halaman 3/4
Formulir No JSA…

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA

Risiko yang terkait

Urutan Dasar Langkah Kerja Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang direkomendasikan
Halaman 4/4
Formulir No. JSA…