Halaman 1/4

Formulir No. SHE/15/F-003

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA

Nama JSA Tanggal No JSA : JSA/SHE/001

Nama Peserta Disusun Oleh Peserta No Revisi 0

Jabatan Diperiksa Oleh Juri Direview SHE

Departemen Disetujui Oleh KTT Tanda tangan
Alat Pelindung Diri Yang Harus Dipakai : Lokasi Kerja :
1. Wajib digunakan :
2. Disarankan untuk digunakan :

Urutan Dasar Langkah Kerja Risiko yang terkait Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang
direkomendasikan

Identifikasi Risiko yang berhubungan

Uraikan pekerjaan tersebut menjadi Gunakan kedua kolom tadi sebagai pembimbing, tentukan
dengan tiap-tiap langkah kerja tersebut
beberapa langkah kerja dasar tindakan apa yang perlu diambil untuk menghilangkan atau
terhadap kemungkinan terjadinya
memperkecil Risiko yang dapat menimbulkan kecelakaan,
kecelakaan
cidera atau penyakit akibat kerja
1
 Halaman 2/4
Formulir No. SHE/15/F-003

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA

Urutan Dasar Langkah Kerja Risiko yang terkait Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang
direkomendasikan
2

3
 Halaman 3/4
Formulir No. SHE/15/F-003

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA

Urutan Dasar Langkah Kerja Risiko yang terkait Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang
direkomendasikan
4