Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0

PT PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis
Halaman : 1 dari 2

JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA PELAKSANA PEKERJAAN PT. Bintang Kaltim
PEKERJAAN Jasa Perintisan Area Flowline Produksi PENGAWAS PEKERJAAN PT. Pertamina EP Zona 9 Field Sangasanga
Anggana LOKASI Anggana
PRO TECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG
DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)

SAFETY HELMET EAR PLUG/EAR MUFF RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER

SAFETY SHOES RUBBER BOOT FULL BODY HARNESS LOCK OUT/TAG OUT
SAFETY GLASSES FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
COTTON GLOVES APRON RESPIRATOR/SCBA WORK PERMIT REQUIRED
LEATHER GLOVES DUST / GAS MASKER GOOGLES OTHER :

RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE STATUS

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS PERSON KETERSEDIAAN
TINGKAT PROCEDURES
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI (PENANGGUNG
RISIKO (REKOMENDASI PROSEDUR TDK
PEKERJAAN) KECELAKAAN) ADA N/A
KERJA SECARA AMAN) JAWAB) ADA
Persiapan Peralatan Kerja Pekerja tidak menggunakan pengaman saat Sedang Gunakan sarung tangan saat
mengasah alat kerja Nanang Irwansyah
melakukan pengesahan
Gunakan batu gosok, jangan
Nanang Irwansyah
menggunakan gerinda
Mobilisasi Pekerja Peralatan kerja tidak mengikuti SOP berlalu Sedang Ikuti aturan berkendara di area
lintas PEP Nanang Irwansyah
 Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0

PT PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis
Halaman : 1 dari 2

JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA PELAKSANA PEKERJAAN PT. Bintang Kaltim
PEKERJAAN Jasa Perintisan Area Flowline Produksi PENGAWAS PEKERJAAN PT. Pertamina EP Zona 9 Field
Anggana LOKASI Sangasanga
Anggana

RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE STATUS

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS PERSON KETERSEDIAAN
TINGKAT PROCEDURES
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI (PENANGGUNG
RISIKO (REKOMENDASI PROSEDUR TDK
PEKERJAAN) KECELAKAAN) ADA N/A
KERJA SECARA AMAN) JAWAB) ADA
Perintisan Semak belukar Pekerja tidak menggunakan coverall (APD) Sedang Gunakan PPE standar saat Nanang Irwansyah
beraktivitas diarea PEP
Tidak tersedia P3K dilokasi kerja Sediakan kotak P3K saat Nanang Irwansyah
beraktivitas
Pekerja tidak menggunakan safety shoes Gunakan safety shoes saat bekerja Nanang Irwansyah

Penebangan pohon Pohon yang menimpa jalur listrik akhir
Pekerja tidak menggunakan APD
Tinggi Pangkas pohon selatan 1 meter di Nanang Irwansyah
tiap batang agar tidak terlalu besar
Gunakan APD dan full body Nanang Irwansyah
hardness saat bekerja di ketinggian
1,8 meter
Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (2/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0

PT PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis
Halaman : 2 dari 2

LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai
tugas yang akan dilakukan; setiap potensi bahaya yang berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh
terhadap selesainya tugas ini dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi pimpinan tugas.

KONFIRMASI BAHWA ULASAN JSA TELAH DIADAKAN, DIDISKUSIKAN DAN DIMENGERTI OLEH PEMIMPIN PEKERJAAN DAN TIM PEKERJA
Tanda Tangan
PERSONIL
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Lampiran 4. Checklist Aplikasi Life Saving Rules (1/3)

CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES

Pilihlah life saving rules yang sesuai (√) dengan pekerjaan yang dilakukan. Sampaikan isi life saving rules kepada para pekerja setiap PJSM

1. Tools & Equipment 2. Safe Zone Position 3. Permit To Work

- Memiliki kompetensi. - Memastikan telah bekerja dan - Memiliki kompetensi.
- Waspada terhadap posisi membatasi area yang terpapar - Menentukan jenis pekerjaan
anggota badan. bahaya dan dipasang baricade. yang membutuhkan ijin kerja.
- Menggunakan tools & - Memastikan hanya persnonil - Memastikan hanya pekerja
equipment yang sesuai standar, yang berwenan yang berja di area berkompeten yang melakukan
layak pakai dan kondisi baik. tersebut. pekerjaan berisiko.
- Tidak melakukan modifikasi tools - Tidak melewati batas. - Mengkomunikasikan detail proses
& equipment. - Memastikan metode sinyal dan & prosedur sesuai ijin kerja.
- Menggunakan tools & equipment komunikasi telah disepakati dan - Memastikan ijin kerja telah
yang memiliki sertifikat dan masih dipahami semua orang. tersedia, masih berlaku & sesuai
berlaku. - Mematuhi prosedur pekerjaan.
- Memastikan tersedianya penggunaan peralatan yang - Menjaga dokumen ijin kerja & JSA.
prosedur penggunaan dan sudah berlaku. - Mematuhi prosedur pekerjaan
dikomunikasikan. - Menyepakati tindakan dan memastikan mitigasi risiko.
- Menghentikan pekerjaan jika pencegahan ketika bekerja di - Menghentikan pekerjaan &
jika tidak aman dilaksanakan. dekat peralatan bergerak. review kembali.
- Memastikan terdapat - Memastikan ijin kerja ditutup
penerangan yang cukup untuk jika pekerjaan selesai & aman.
pekerjaan di malam hari
4. Isolation 5. Confined Space
- Memiliki kompetensi & kewenangan serta memakai APD. - Memiliki kompetensi.
- Memastikan peralatan sesuai standar & layak pakai. - Memastikan telah tersedia ijin kerja & JSA.
- Memastikan label LOTO dalam kondisi baik & sesuai syarat. - Memastikan sudah briefing pekerjaan.
- Memastikan kunci & tagging sesuai peruntukkan. - Mengunakan APD yang layak pakai.
- Melaksanakan pekerjaan sesuai prosedur. - Membawa peralatan komunikasi.
- Melakukan konfirmasi,pengecekan & pengetesan - Mematuhi prosedur, JSA & dapat persetujuan dari pengawas.
bahwa isolasi telah diterapkan. - Memastikan terdapat entry watcher & supervisor.
- Memastikan perbaikan dimulai jika sistem telah dikunci & - Memastikan nama personil, pengendalian waktu dan
dilabel serta lokasi kerja aman. peralatan penyelematan telah disiagakan.
- Memonitor isolasi secara periodik. - Memastikan isolasi energi & lokasi dinyatakan aman.
- Memastikan pelepasan telah dilakukan & tidak ada sisa. - Memastikan dilakukan gas testing & dilakukan secara rutin
 CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES
Pilihlah life saving rules yang sesuai (√) dengan pekerjaan yang dilakukan. Sampaikan isi life saving rules kepada para pekerja setiap PJSM

6. Lifting Operation 7. Fit To Work 8. Working at Height

- Memiliki kompetensi dan sertifikat - Melaporkan apabila merasa - Mempunyai kompetensi dan
operator alat angkat/rigger. kurang fit untuk bekerja. mendapat pelatihan.
- Memastikan peralatan - Mengenakan APD.
- Melakukan pemeriksaan
angkat dalam kondisi layak - Menggurnakan peralatan,
kesehatan harian untuk pekerjaan
pakai & sertifikat masih alat bantu dan APD yang
risiko tinggi.
berlaku. telah diinspeksi dan layak
- Melakukan pengangkatan - Melakukan MCU sesuai potensi pakai.
sesuai kapasitas angkat. bahaya di lingkungan kerja dan - Melakukan & memastikan
- Memasang pembatas area jadwal yang telah ditetapkan. mitigasi risiko sesuai JSA & ijin
pengangkatan. - Memastikan semua personel fit to kerja.
- Memastikan safety work. - Memastikan tersedia
devices berfungsi baik. - Memastikan setiap personel alat pencegah jatuh.
- Memastikan risk assessment melakukan pemeriksaan - Memastikan full body harness
dan lifting plan telah disiapkan kesehatan. dikaitkan pada struktur dengan
sebelum pengangkatan. - Mengetahui hasil analisis dan benar.
- Memastikan baricade telah hasil pemeriksaan kesehatan. - Mengkomunikasikan
terpasang & area kerja aman. prosedur, rencana kerja dan
- Memastikan lifting rescue plan ke semua
operation sudah personil.
9. Personal Flotation Device
dikomunikasikan. 10. System Override
- Mengenakan pelampung/alat bantu apung lainnya. - Mempunyai kompetensi.
- Mengenakan pelampung dengan benar. - Bila perlu dilakukan perubahan, maka harus
- Memastikan kondisi pelampung layak pakai dan tidak mendapat persetujuan dari pengawas/ejaat
terdapat kerusakan. berwenang.
- Memastikan semua pekerja menggunakan pelampung - Memastikan ijin perubahan disetujui oleh pejabat dengan
sesuai petunjuk penggunaan personel floatation device. level otorisasi yang sesuai.
- Memastikan pelampung diinspeksi secara berkala dan - Memastikan system override dilaksanakan sesuai prosedur
layak pakai. dan sudah dikomunikasikan.
- Mengkomunikasikan petunjuk penggunaan PFD - Memastikan contigency plan tersedia sebagai mitigasi bahaya.
kepada seluruh pelaksana pekerjaan.
Lampiran 4. Checklist Aplikasi Life Saving Rules (2/3)

CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES

Pilihlah life saving rules yang sesuai (√) dengan pekerjaan yang dilakukan. Sampaikan isi life saving rules kepada para pekerja setiap PJSM

11. Asset Integrity 12. Drop Object 15. Driving

- Mengetahui batas operasional - Pastikan seluruh peralatan yang - Selalu gunakan sabuk pengaman.
peralatan. digunakan aman dari bahaya jatuh. - Pastikan Seatbelt dapat berfungsi
dengan baik.
- Melakukan komunikasi - Pasang barrier pada tempat yang
kepada pengawas jika memungkinkan benda jatuh. - Driver wajib memastikan seluruh
penumpang telah menggunakan sabuk
ditemukan kejanggalan. - Gunakan selalu helm keselamatan. pengaman.
- Memastikan peralatan layak pakai. - Menciptakan kesadaran bahaya - Peringatkan pengendara dan
- Memastikan peralatan tidak drop object melalui pre job meeting.
penumpang yang tidak menggunakan
terhubung kepada fasilitas lain - Melakukan mitigasi atas bahaya sabuk pengaman.
yang substandar. tersebut.
- Dilarang menggunakan HP
- Memastikan prosedur tersedia - Melakukan inspeksi bahaya drop saat mengemudi.
dan telah dikomunikasikan. object dan memperbaikinya. - Dilarang melampaui batas kecepatan.
- Jika terdapat kondisi berbahaya
13. Excavation 14. Gas Test maka turunkan kecepatan.
- Pastikan supervisor atau orang - Pastikan pengawas - Penumpang harus mengingatkan driver
yang bertanggung jawab pekerjaan bahwa gas telah yang sedang menggunakan hp saat
menyatakan aman. diukur. berkendara.
p - Penumpang harus mengingatkan driver
- Pastikan mengikuti persyaratan - Pastikan bahwa kondisi
yang melebihi batas kecepatan.
SIKA & JSA. aman untuk bekerja.
- Berdiskusilah dengan Fungsi
- Hentikan pekerjaan dan beritahu - Hentikan pekerjaan apabila
terkait dengan perjalanan.
atasan jika terdapat sesuatu tercium bau gas.
- Pastikan terdapat journey
yang berbahaya. - Ketahui SIKA apa saja
management plan.
- Terdapat barrier dan rambu yang memerlukan gas test. - Pastikan JMP dipatuhi.
unttuk membatasi akses ke - Ketahui kapan, dimana dan - Pastikan waktu istirahat driver dipenuhi.
lokasi penggalian. seberapa sering frekuensinya. - Patuhi rute perjalanan sesuai JMP.
- Penilaian risiko tempat kerja - Gas test dilakukan sesuai - Laporkan kepada fungsi terkait
telah dilakukan orang dengan kebutuhan baik tempat jika terjadi perubahan.
berkompeten. dan frekuensinya. - Jika anda adalah dispatcher maka
- Mengidentifikasi bahaya lokasi -Lakukan gas test tambahan pastikan tersedia JMP & dimengerti
penggalian. serta dipatuhi driver.
- Mengendalikan kondisi tanah.
- Memeriksa stabilitas tanah