CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG

CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 9
Health Safety Security Environment

No. Registrasi JSA : Catatan:

Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status :
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : Karyacipta Bangun Mandiri Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : CitraGarden Serpong Tangerang Mandor Pelaksana HSE Officer SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : KAYU (BEKISTING)

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu/ Las Coverall/ Rompi Helm Safety Sepatu Kerja
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Mempersiapkan peralatan Mechanical Peralatan kerja rusak/ Pekerjaan tertunda 2 3 M  Cek peralatan kerja sebelum 1 3 L
kerja Kondisi peralatan tidak bisa digunakan cideraa kibat tidak digunakan dengan melakukan
kerja memahami prosedur daily checklist terhadap
Alat kerja : kerja yang aman peralatan kerja
- Gergaji KayuListri  Pastikan peralatan kerja yang
- Palu digunakan sudah lulus inspeksi
- Paku dan masih valid pass
- Meteran inspeksinya
 Tidak menggunakan peralatan
kerja yang dimodifikasi (Home
Made)
 Pastikan peralatan yang
digunakan sesuai dengan
fungsinya
2 Pemotongan Kayu Kaso dan Fisika Terpapar Panas Matahari Dehidrasi, 4 3 M • Pastikan Pekerja menggunakan 2 3 M
Tripleks Menggunakan Gegaji (Heatstress) dan debu Pusing, Vertigo, APD wajib dan masker debu.
Kayu Listrik Pingsan, • Disediakan Tempat minum
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Pekerja terkena ISPA, • Disediakan shelter istirahat
PekerjaanTerganggu.
Mekanis Terjepit Cidera hingga Fatality 4 4 H • Sebelum melakukan pekerjaan 2 4 M
Terpotong pembesian lakukan safety
Tertusuk Toolbox Meeting dengan
Tertimpa semua pekerja untuk
Terbentur menjeaskan ruang lingkup
Tertabrak pekerjaan pembesian dan
bekisting dan aspek k3 yang
harus dipenuhi
• Untuk tempat kerja/ lokasi
pekerjaan pembesian harus
dilakukan pada tempat kerja
yang aman dan nyaman
• Pemotongan besi tulangan
menggunakan peralatan cutting
tempat peralatan dipastikan
tidak menggunakan badan jalan
agar tidak ada potensi bahaya
tetabrak dan terbentur
• Beri safety sign untuk
pekerjaan pembesian
• Semua material pekerjaan
pembesian harus ditempatkan
pada area yang telah
ditentukan untuk menghindari
kerusakan atau timbul potensi
bahaya
• Peralatan (tools pembentuk
tulangan, cutting dll) harus
dalam kondisi layak dan aman
untuk dioperasikan
• Pekerjaan pada malam hari
disiapkan penerangan yang
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
memadai
Elektrik Tersetrum Fatality 4 4 H • Pastikan alat kerlistrik aman
untuk dioperasikan
• Kabel power tidak diletakkan
dibawah dan pastikan tidak ada
kabel yang tekelupas
• Gunakan APD dengan Baik dan
benar
3 Perakitan Bekisting Cedera otot Pekerjaan tertunda • Sebelum melakukan pekerjaan 2 4 M
cideraa kibat tidak pembesian lakukan safety
memahami prosedur Toolbox Meeting dengan
kerja yang aman semua pekerja untuk
menjeaskan ruang lingkup
pekerjaan pembesian dan
bekisting dan aspk k3 yang
harus dipenuhi
• Perhatikan titik pukul palu saat
melakukan pemakuan
• Konsentras dalam melakukan
pekerjaan
• Semua pekerja yang terlibat
harus dalam keadaan sehat
• Atur ritme kerja dengan
memperhatikan tingkat
kelelahan para pekerja
(istirahat secara bergiliran
dibutuhkan)
• Metode perakitan bekisting
harus menyesuaikan dengan
jangkauan tangan dan posisi
alami tubuh untuk mencegah
cedera otot
• Beri safety sign untuk
pekerjaan pembesian
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 4 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Mekanis Tertusuk Cidera hingga Fatality 4 4 H • Sebelum melakukan pekerjaan 2 4 M
Tertimpa bekisting lakukan safety
Terjepit Toolbox Meeting dengan
semua pekerja untuk
Terpukul Palu
menjeaskan ruang lingkup
Tangan terpelintir
pekerjaan bekisting dan aspk k3
yang harus dipenuhi
• Semua pekerja yang terlibat
harus dalam keadaan sehat
• Lakukan pekerjaan bekisting
sesuai dengan yang telah
direncanakan
• Untuk tempat kerja/ lokasi
pekerjaan bekisting harus
dilakukan pada tempat kerja
yang aman dan nyaman
• Tempat peralatan gergaji listrik
dan material yang tajam
posisikan pada tempat yang
leluasa agar tidak mengganggu
peralatan lainnya dan menusuk
anggota tubuh
• Semua material pekerjaan kayu
(bekisting) harus ditempatkan
pada area yang telah
ditentukan untuk menghindari
kerusakan atau timbul potensi
bahaya menimpa pekerja
• Gunkakan APD lengkap dan
sarung tangan
• Semua peralatan (kayu, palu,
gergaji listrik, dll) harus dalam
kondisi layak dan aman untuk
dioperasikan
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 5 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L
tubuh benar
• Hindari aktivitas terlalu sering
membungkuk, jongkok dan
menengadah
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib
4 Pengangkatan Bekisting ke Mekanis Terjatuh Cidera hingga falatilty 3 2 M • Metode pengangkatan 2 2 L
Lokasi Pemasangan Tersandung bekisting secara manual harus
menyesuaikan dengan
maksimal beban angkat
pekerja, sebaiknya gunakan alat
bantu
• Pastikan tidak ada material
yang menghalangi pekerja saat
mengangkat agar tidak ada
potensi bahaya tersandung
• Gunakan APD Lengkap
5 Housekeeping area Gravitasi Terperosok cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 L
Sampah / sisa tubuh aman
material • Gunakan APD wajib
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L
Tertusuk tubuh benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 9
Health Safety Security Environment

Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik

Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

(SP) (PP) (KP)
Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident
Resiko ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekali terjadi > 1 th Sesekali terjadi > 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard
Sesekali dalam 1 bln - 1 Sesekali dalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidak ada Baik Tidak rutin Ada Baik Kurang
th (Tidak biasa) th (Tidak biasa) standard
Sesekali dalam 1 mgg - Sesekali dalam 1 mgg - 1 Tidakada/ tidak
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik Tidak Tahu
1bln (Kadang-kadang) bln (Kadang-kadang) standard
Sesekali dalam 1 hr - 1 Sesekali dalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidak
4 Ada Pernah/ ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard berfungsi
Sesekal idalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada/ tidak Tidak Tidak pernah /
5 Tidak ada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) standard berfungsi tidak ada
Sistem pembobotan pada probability/ peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempatkerja guna mencegah
terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggungjawab melaksanakan/ mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 7 of 9
Health Safety Security Environment

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

Sistem Pembobotan pada severity:

Nilai Severity Category
Person
5 Catastrophic - Death or fatality, permanent disability
serious.
Meninggal dunia, cacat permanent yang
serius,
- Medicinal treatment cost for occupational
disease ≥ Rp. 50 million
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat
kerja ≥50 juta rupiah
4 Major - Lost-time injury, partial disability with
potential for death
Cidera yang mengakibatkan kehilangan
hari kerja, kecacatan secara parsial yang
berpotensi terjadinya kematian.
- Medicinal treatment cost for occupational
KRITERIA
Asset
- Major property damage, fire,explosion, building
collapse.
Kerusakan property yang parah, kebakaran,
runtuhnya bangunan
- Any incident that causes temporary (exceed 48
hours) or permanent cessation of process.
Kecelakaan yang menyebabkan terhentinya
proses secara sementara (lebih dari 24 jam)
atau secara permanen.
- Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD).
Segala kecelakaan yang mengakibatkan total
biaya kerugian sama dengan atau lebih dari 1
juta USD.
- Any incident with costs exceeding $100,000
(USD) but less than $1,000,000
Kejadian kecelakaan yang mengakibatkan total
biaya kerugian lebihdari 100 juta USD dan
kurang dari satujuta USD.
- Including major fires, explosions, unplanned
Environment
- Spill of hazardous material and oil excess of
100 barrels
Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan
minyak lebih dari 100 barel
- Pollution or degradation, which has or may
have irreversible detrimental effects on the
environment and/or community.
Pencemaran yang dapat berakibat
kerusakan pada lingkungan dan atau
komunitas yang bersifat permanen/ tidak
dapat kembali seperti semula
- Risk to human health or the environment
which possible or actual evacuation of local
vicinity
Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
lingkungan yang memungkikan atau secara
nyata memerlukan evakuasi pada area
disekitarnya.
- Spills of hazardous material in excess of 5
barrels.
Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3)
lebih dari 5 barrel
- Pollution or degradation, which has persistent
(greater than 3 months), but reversible
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 8 of 9
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
disease <Rp. 50 million interruptions and failures. detrimental effects on the environment and or
Biaya pengobatan untuk cidera kurang dari Termasuk kebakaran, peledakan yang tidak community.
50 juta rupiah terencana dan kegagalan Pencemaran atau degradasi yang terus
- Any incident resulting in 24 hours cessation of menerus (lebihdari 3 bulan) namun efek
process kerusakan pada lingkungan dan atau
Segala kejadian yang mengakibatkan komunitas bersifat reversible (dapat pulih
berhentinya proses selama 24 jam kembali)

3 Moderate/ - Medical Treatment and restricted work day - Any incident (include fire, property, equipment, - Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
serious case. and vehicle damage ) where the total cost is - Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari
- Kecelakaan yang memerlukan pengobatan expected to be between $10,000 and $100,000 5barel
secara medis dan kejadian kecelakaan yang (USD).
mengakibatkan hari kerja dengan Setiap kejadian kecelakaan (termasuk
kemampuan terbatas. kebakaran, kerusakan asset, peralatan dan
- Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10 kendaraan) yang total kerugian diperkirakana
million ntara $10.000 dan $100.000 (USD).
Biaya Pengobatan medis untuk cidera/ luka - Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
≤ 10 Juta Rupiah. production or output.
- Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi 4 hingga
24 jam
2 Minor - First aid personal injury. - Any incident (include minor fire, property, - Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang bias diatasi dengan equipment / vehicle damage ) where result loss Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga
pertolongan pertama/ P3K is less than $10,000 (USD). satu barel
- Medicinal treatment cost for occupational Setiap kejadian (termasuk kebakaran kecil, - Minor loss or impact on land or water based
disease ≤ Rp. 1 million perlalatan/ kerusakan kendaraan yang flora, fauna & habitat, but no negative effect
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat mengakibatkan kerugian kurang dari $10, 000 on the eco-system ( e.g Accidental felling of a
kerja ≤ satu juta rupiah (USD) tree)
- Any incident causing up to 4 hours of lost Kerugian kecil atau dampak ke habitat (flora
production or output. dan fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki
- Setiap kejadian kecelakaan yang menyebabkan effect negative pada ekosistem (contoh
hingga 4 jam tidak menghasilkan produk atau kecelakaan yang merobohkan satu pohon)
jasa
1 Negligible - No injury - No affecting work performance. no property - No environmental damage
Tidak ada cidera, damage, Tidak ada Kecelakaan lingkungan
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 9 of 9
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
Tidak berpengaruh pada kinerja tidak ada
kerusakan asset,