JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

JSA & RA
CIVIL WORK PACKAGE 2H

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/ABN/ /21/ metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

perubahan JSA harus dilakukan sekurang-

kurangnya setiap minggu
Perusahaan : CV. ABN Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB Supervisor / Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
Nama Person In Charge : NAMA
Posisi / Jabatan : Supervisor
Tanggal Penerbitan : TANDA TANGAN
/ /2021
Pertama
:
Aktivitas Pekerjaan Loading Unloading Material

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Last Minute Risk

Sequence of Basic Risk Assessment Residual Risk
Hazard Risk Consequence Recommended Action Assessment
No Job Steps Penilaian Risiko Risiko Setelah Mitigasi
Tindakan Pengendalian (LMRA)
Tahapan Pekerjaan
Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
1. Persiapan material Bahaya Material - Terjepit, tergores -Cidera ringan 3 2 M - House keeping area 2 2 L
dan peralatan kerja - Terjepit, tergores -First Aid kerja sebelum dan
Bahaya Alat kerja sesudah melakukan
- Alat kerja rusak pekerjaan
- Cek peralatan
sebelum digunakan

Persiapan Health check - Terpapar covid-19 -Sakit 3 2 M 2 2 L

Manpower - Pandemic covid - Pengendalian
Protokol Covid RT,
PCR, Karantina,
konsultasi dan
Unskill dan kelalaian - Cidera dan alat -Kerugian materi konseling dokter
- Terpapar alat rusak klinik.
- Adm identitas
pekerja - Masa berlaku habis, - Pengendalian
- pekerja baru, kehadiran TBM dan
- hilang/rusak Id, AAR, status induction
- tanggal darurat dan training.
- Pemeriksaan ID
Badge di TBM dan
AAR serta monitoring
secara berkala

- terpeleset, terjatuh
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Persiapan Area - Persiapan - Perhatikan

Kerja pemberian kebersihan sepatu
Lingkungan area kerja vitamin dari lumpur, hindari
cuaca buruk/ hujan - Gangguan saluran secara rutin melewati genangan
(licin, genangan air) pernafasan air
- Iritasi pada - Penggunaan dusk 3
3 3 M 1 L
Area kerja berdebu saluran mask dan APD yang
- Longsor pernafasan, sesuai
batuk, suara - Pastikan terpasang
- Terjatuh kedalam serak dan hardbarircade di
Kondisi tanah buruk lubang galian sesak nafas lubang galian terbuka
(labil) - Tersandung, terjatuh - Terpasang warning
sings, galian terbuka
Lubang galian terbuka - Tertusuk paku - Pastikan penggunaan
tangga saat pekerja
turun dalam galian
terbuka
Material berceceran - Pastikan area kerja
sudah tersusun rapi
material di
kelompokkan
2 Unloading alat dan - Alat kerja - Terjepit - Cidera Ringan - Komunikasikan dengan
material secara - Area Kerja - Tergores - Keluhan sakit rekan kerja
manual dari area - Posisi - Terpeleset pinggang - Pakai sarung tangan
fabrikasi tubuh - Salah posisi - Cidera pada yang proper
(Ergono pengangkatan tulang - Gunakan sarung
mik) (Terlalu belakang, tangan yang sesuai
membungkuk pundak tangan, peruntukan
pergerakan pergelangan - Sesuaikan beban yang
melebihi tangan, dan diangkat 1/3 dari berat
kemampuan tubuh) bagian tubuh badan pekerja.
- Beban terlalu berat yang terpapar 3 2 M - Pastiakn posisi tubuh 2 2 L
- Kerusakan otot, saat pengangkatan
tendons, saraf - Pastikan posisi tubuh
atau nyaman saat bekerja
Musculoskeletal - Beban tidak melebihi
Disorders MAWL (maximum
Acceptable weight of
lift)
- Hindari titik jepit (pich
point)
-

3 Moving material ke Bahaya lingkungan

area kerja - perjalanan, - Pekerja - Medical 3 2 M - Pastikan area kerja 2 2 L
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

terguling, Tertabrak,terlindas Treatment Case aman

tertabrak ,terprosok. - First aid Case - Menggunakan APD
yang sesuai
- Perhatikan
sign,barricade
area,line of fire
- Ikuti arahan flagman
dan supervisor area
ketika pemindahan
material

Bahaya mekanikal - Progres -Pengecekan pick 3 2 M - Melakukan 1 2 L

- Pick Up Trouble up secara pengecekan
terhambat.
berkala kendaraan secara
berkala

4 Penempatan TMC - Kendaraan - Kendaraan terguling - Kendaraan 3 5 H - Pastikan kendaraan 2 2 L

9T/ Crane 30T - Kendaraan rusak berada diatas area yang
menimpa padat dan rata
pekerja - Pastikan pasang steel
plate diatas tanah yang
keras
- Pastikan operator,
rigger dan pekerja
bersertifikat dan
- Material menimpa kompeten
- Material pekerja - Pekerja 3 5 H - Gunakan APD lengkap 2 2 L
mengalami sesuai jenis pekrjaan
cidera - Pastikan area aman
ringan/berat
Pemasangan alat - Alat lifting gear - Lifting geat tidak - Alat menimpa 3 5 H - Pastikan alat dalam 1 5 L
bantu angkat material sesuai/rusak pekerja kondisi baik dan sesuai
- Ikatan titik tidak - Terjepit kapasitasnya dan
sesuai ganjal - Pekerja cidera bentuknya
material ringan/parah - Pastikan alat sudah di
inspeksi
- Pastikan alat terpasang
dengan baik dan kuat
- Gunakan APD dan jauhi
titik jepit
- Pastikan material
terganjal dan aman saat
dilakukan penyelingan/
ikatan/ rigging dengan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

metode ikat yang sesuai

- Pastikan dilakukan oleh
personal rigger
- Pastikan pekerja
menggunakan APD
lengkap dan sesuai
standard
- Gunakan tangga saat
memasang sackle/hook
Pengangkatan dan - Kendaraan - Kendaraan terguling - Kendaraan rusak 3 5 H - Pastikan crane/tmc 2 2 L
penempatan material - Kendaraan sudah terposisikan
menimpa dengan baik diatas area
pekerja yang padat/keras, out
rigger dan steel plate
- Pastikan area bebas
dan di barikade dan
sign board
- Pastikan sackle
terpasang dengan kuat
dan baik serta sesuai
- Lakukan perhitungan
pengangkatan/ rigging
plan
- Sterilkan area
pengangkatan bagi
pekerja yang tidak
berkepentingan
- Pastikan ada tag line 2
sisi berbeda untuk
mengatur pergerakan
material
- Pastikan SIO dan SILO
telah terpenuhi
- Pastikan signalmal
berada di area kerja dan
disetujui.
- Material jatuh - Material rusak
- Material - Material - Pastikan material dalam 2 2 L
menimpa/ kondisi yang baik
menghantam - Pastikan material
pekerja berada pada posisi
yang aman
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

5 DT - Akses - Terguling - Kendaraan 3 2 M - Mengkoordinasikan 1 2 L

- Penempatan - Terperosok rusak aksessekitar aman
material - Tidak menggunakan - Material - Mengkondisikan pekerja
- Signal man emergency tercecer/bersera jauh dari area loading
- Line of air acces kan

7 House keeping Material di sekitar area - Terpeleset - Cidera pada 3 2 M - Pastikan akses dalam 1 1 L
kerja berantakan. - Tertimpa anggota kondisi aman.
material tubuh - Temptakan material
- Tersandung - Terluka dengan rapi dan beri
- Terperosok tanda.
- Terkilir - pengenal/sign board.
- Setelah bekerja
bersihkan dan rapikan
area kerja.
- Gunakan APD lengkap.
Simpan alat berat - Alat angkat - Cidera hingga 2 4 M - Pastikan akses menuju 1 2 L
menabrak Fatality lokasi penyimpanan alat
material/kend berat bebas dari
araan lain material
- Parkirkan alat angkat
dilokasi yang
aman/dedicate area
- SPV memastikan dan
mengecek ulang lokasi
dan area kerja sudah
aman untuk
ditinggalkan

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

( SP ) ( PP ) ( KP )
Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident
Resiko ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindak lanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekal iterjadi> 1 Sesekali terjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
th (Jarang) (Jarang) standard

Sesekali dalam 1
Sesekali dalam 1 bln Sesuai
2 bln - 1 th Tidak ada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidakbiasa) standard
(Tidakbiasa)

Sesekali dalam 1 Sesekali dalam 1 Tidakada /

3 mgg - 1bln mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik Tidak Tahu
(Kadang-kadang) (Kadang-kadang) standard

Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr - Tdk Sesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
- 1 mgg (Sering) 1 mgg (Sering) standard berfungsi

Tidak ada /
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak Tidak pernah
5 Tidakada tidak Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) berfungsi / tidakada
standard
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut :
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondis
itempat kerjaguna mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/ mengesekuasi pekerjaan yang
dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

SistemPembobotanpada severity:

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability  Major property damage,  Spill of hazardous material and oil excess of
serious. fire,explosion, building collapse. 100 barrels
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, Kerusakan property yang parah, Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan minyak
 Medicinal treatment cost for occupational kebakaran, runtuhnya bangunan lebihdari 100 barel
disease ≥ Rp. 50 million  Any incident that causes temporary  Pollution or degradation, which has or may
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat (exceed 48 hours) or permanent have irreversible detrimental effects on the
kerja≥50 juta rupiah cessation of process. environment and/or community.
Kecelakaan yang menyebabkan Pencemaran yang dapat berakibat kerusakan pada
terhentinya proses secara lingkungan dan atau komunitas yang bersifat
sementara( lebihdari 24 jam) atau secara permanen / tdk dapat kembali seperti semula
permanen.  Risk to human health or the environment
 Any incident with costs ≥ which possible or actual evacuation of local
$1,000,000 (USD). vicinity
Segala kecelakaan yang mengakibatkan Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
total biaya kerugian sama dengan atau lingkungan yang memungkin kan atau secara
lebih dari 1 juta USD. nyata memerlukan evakuasi pada area
disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding  Spills of hazardous material in excess of 5
potential for death $100,000 (USD) but less than barrels.
Cidera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja, $1,000,000 Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3) lebih
kecacatan secara parsial yang berpotensi terjadiny Kejadian kecelakaan yang dari 5 barrel
akematian. mengakibatkan total biaya kerugian  Pollution or degradation, which has persistent
lebihdari 100 juta USD dan kurang (greater than 3 months), but reversible detrimental
 Medicinal treatment cost for occupational dari satujuta USD. effects on the environment and or community.
disease <Rp. 50 million Pencemaran atau degradasi yang terusmenerus
 Including major fires, explosions,
Biaya pengobatan untuk cidera kurang dari ( lebihdari 3 bulan) namun efek kerusakan pada
unplanned interruptions and failures.
50 juta rupiah lingkungan dan atau komunitas bersifat
Termasukkebakaran, peledakan yang
tidak terencana dan kegagalan reversible ( dapat pulih kembali)
 Any incident resulting in 24 hours
cessation of process
Segala kejadian yang mengakibatkan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
berhentinya proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
serious case. equipment, and vehicle damage ) Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang dari
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan secara where the total cost is expected to be 5barel
medis dan kejadian kecelakaan yang between $10,000 and $100,000 (USD).
mengakibatkan hari kerja dengan kemampuan Setiap kejadian kecelakaan (termasuk
terbatas.
kebakaran, kerusakan asset,
 Medicinal treatment cost for injury ≤Rp. 10 peralatandankendaraan) yang total
million kerugian diperkirakan antara $10.000
Biaya Pengobatan medis untuk cidera / luka≤
dan $100.000 (USD).
10Juta Rupiah.
 Any incident resulting in 4 to 24 hours
of lost production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi 4
hingga 24 jam
2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang bias diatasi dengan pertolongan property, equipment / vehicle damage ) Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga satubarel
pertama / P3K where result loss is less than $10,000  Minor loss or impact on land or water based
 Medicinal treatment cost for occupational (USD). flora, fauna & habitat, but no negative effect on
disease ≤Rp. 1 million Setiap kejadian( termasuk kebakaran the eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja kecil, perlalatan / kerusakan kendaraan Kerugian kecil atau dampak ke habitat ( flora
≤ satu juta rupiah yang mengakibatkan kerugian dan fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki
kurangdari $10, 000 (USD) effect negative pada ekosistem ( contoh
 Any incident causing up to 4 hours of kecelakaan yang merobohkan satupohon)
lost production or output.
Setiapkejadiankecelakaan yang
menyebabkanhingga 4 jam
tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible No injury No affecting work performance. no no environmental damage
Tidakadacidera, property damage, Kecelakaan lingkungan
Tidak berpengaruh pada kinerja tidak ada
kerusakan asset