CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG

CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 10
Health Safety Security Environment

No. Registrasi JSA : Catatan:

Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan/ atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status :
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : Karyacipta Bangun Mandiri Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : CitraGarden Serpong Tangerang Mandor Pelaksana HSE Officer SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : PENGGALIAN TANAH

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu/ Las Coverall/ Rompi Helm Safety Sepatu Kerja
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Mempersiapkan peralatan Mechanical Peralatan kerja Pekerjaan 2 3 M  Cek peralatan kerja sebelum 1 3 L
kerja Kondisi peralatan rusak/tidak bisa tertundacideraakibattid digunakan dengan melakukan
kerja digunakan akmemahamiprosedurk daily checklist terhadap
Alat kerja : erja yang aman peralatan kerja
- Excavator  Pastikan peralatan kerja yang
- Dump tuck digunakan sudah lulus inspeksi
- Cangkul dan masih valid pass
inspeksinya
 Tidak menggunakan peralatan
kerja yang dimodifikasi (Home
Made)
 Pastikan peralatan yang
digunakan sesuai dengan
fungsinya
2 Penggalian dengan Bahaya Gravitasi: Equipment Terguling, Kematian 4 4 H • Supervisor/foreman dan 2 4 M
menggunakan excavator Kondisi tanah terjengkang, Alat gagal beroperasi operator dan Flagman
Pekerja tertimpa alat melakukan assessment
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
berat lokasikerja.
• Pastikan ada komando/
flagman yang membatu untuk
memandu.
• Komunikasi flagman dan
operator harus jelas
• Seluruh pekerja harus menjaga
diri dari line of fire
• Maintenance/ perbaikan alat
harus dilakukan di luar area
kerja.
• Operator harus terlatih dan
memiliki surat ijin operasi (SIO)
• Pastikan SILO Valid
• Equipmen harus lulus inspeksi
• Seluruh pekerja harus
mengikuti HSSE Indusction dan
training matrix
• Pekrja Mengerti dan
memahami JSA pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib
menggunakan APD
• Operator wajib menggunakan
sabuk pengaman
Fisika Terpapar Debu Pekerjaterkena ISPA, 4 3 M • PastikanPekerjamenggunakan 2 3 M
dehidrasi Mata sakit, APD wajib dan masker debu.
Pusing, • DisediakanTempatminum
PekerjaanTerganggu. • Disediakan shelter istirahat
Bahaya biologi Tergigitularberbisa Gatalgatal 3 5 H • Supervisor/foreman dan 1 5 L
Tersengat Tomcat Keracunan operator dan Flagman
Dll Meninggaldunia melakukan assessment
lokasikerja.
• Menggunakan APD wajib
(Helm, kacamata, coverall,
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
sarung tangan, sepatu)
Mekanis SIMOP Ciderahingga Fatality 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika 2 4 M
Simultan berpapasan dengan alat
Tertabrak berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika
berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lain.
• Sign board yang
jelasharussudahterpasangdises
uaikandengankondisikerja.
• Dibuatkanjalurpejalan,areakerj
aalatberatdibatasidengansign /
barikade ( bilaperlu )
• Dipastikantidakadapekerjalain
yang
tidakberkepentinganmasuk
area.
• Flagman selalu
mengawasijalannyapergerakan
alatberat.
• Membuat JSA, dan seluruh
pekerja sudah mengikuti HSE
Induction dan Training matrix
• Seluruh pekerja menggunakan
APD wajib
3 Loading soil by excavator dan Bahaya Gravitasi: Equipment Terguling Kematian 4 4 H • Supervisor/foreman dan 2 4 M
dump truck Kondisi tanah terjengkang Alatgagalberoperasi operator dan Flagman
Pekerja tertimpa alat melakukan assessment
berat lokasikerja.
• Pastikanadakomando /
flagman yang
membatuuntukmemanduj
alanya dump truk.
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 4 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
• Komunikasi flagman dan
operator harus jelas
• Seluruh pekerja harus
menjaga diri dari line of
fire
• Operator harus terlatih
dan memiliki surat ijin
operasi
• Equipment harus lulus
inspeksi
• Seluruh pekerja harus
mengikuti HSE Indusction
dan training matrix
• Pekerja Mengerti dan
memahami JSA pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib
menggunakan APD
Heat stres Dehidrasi Pekerja kehilangan 4 3 M • Pastikan Pekerja 2 3 M
(kekurangan kesadaran (pingsan), menggunakan APD wajib
konsumsi air Pusing, • DisediakanTempat minum
minum)
Pekerjaan Terganggu. • Disediakan shelter
istirahat
Mekanis SIMOP, Cidera hingga Fatality 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika 2 4 M
Simultan, Tertabrak berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika
berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lain.
• Sign board yang jelas
harus sudah terpasang
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 5 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
disesuaikan dengan
kondisi kerja.
• Dibuatkan jalur pejalan,
area kerja alat berat
dibatasi dengan sign /
barikade (bilaperlu)
• Dipastikan tidak ada
pekerja lain yang tidak
berkepentingan masuk
area.
• Flagman selalu mengawasi
jalannya pergerakan alat
berat.
• Membuat JSA, dan seluruh
pekerja sudah mengikuti
HSE Induction dan Training
matrix
• Seluruh pekerja
menggunakan APD wajib
4 Moving Dump Truck dari Bahaya Gravitasi: Equipment Terguling - Alat gagal 4 4 H • Supervisor/ foreman dan 2 4 M
area pengambilan tanah Kondisi tanah terjengkang beroperasi operator dan Flagman
ke area stok pile tanah Pekerja tertimpa alat - fatality melakukan assessment
berat lokasi kerja.
• Pastikan ada komando/
flagman yang membatu
untuk memandu.
• Komunikasi flagman dan
operator harus jelas
• Seluruh pekerja harus
menjaga diri dari line ofire
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
• Pastikan akses bisa di lalui
• Operator harus terlatih
dan memiliki surat ijin
operasi
• Equipmen harus lulus
inspeksi
• Seluruh pekerja harus
mengikuti HSE Indusction
dan training matrix
• Pekrja Mengerti dan
memahami JSA pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib
menggunakan APD
Mekanis SIMOP, Ciderahingga Fatality 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika 2 4 M
Simultan, Tertabrak berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika
berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lain.
• Sign board yang jelas
harus sudah terpasang
disesuaikan dengan
kondisi kerja.
• Dibuatkan jalur pejalan,
area kerja alat berat
dibatasi dengan sign /
barikade (bilaperlu)
• Dipastikan tidak ada
pekerja lain yang tidak
berkepentingan masuk
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 7 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
area.
• Flagman selalu mengawasi
jalannya pergerakan alat
berat.
• Membuat JSA, dan
seluruh pekerja sudah
mengikuti HSE Induction
dan Training matrix
• Seluruh pekerja
menggunakan APD wajib
5 Housekeeping area Gravitasi Terperosok Cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 L
Sampah/ sisa tubuh aman
material • Gunakan APD wajib
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L
Tertusuk tubuh benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 8 of 10
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard
Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut:
 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya
 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunamencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yangkondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/mengesekuasipekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan : Jika nilai yang didapat desimal maka dibulatkan ke atas


Nilai Severity Category
5 Catastrophic
4 Major
3 Moderate/serious
CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment
Sistem Pembobotan pada severity:
Person
- Death or fatality, permanent disability
serious.
Meninggal dunia, cacat permanent yang
serius,
- Medicinal treatment cost for occupational
disease ≥ Rp. 50 million
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat
kerja ≥50 juta rupiah
- Lost-time injury, partial disability with
potential for death
Cidera yang mengakibatkan kehilangan
hari kerja, kecacatan secara parsial yang
berpotensi terjadinya kematian.
- Medicinal treatment cost for occupational
disease <Rp. 50 million
Biaya pengobatan untuk cidera kurangdari
50 juta rupiah
- Medical Treatment and restricted work day
KRITERIA
Asset
- Major property damage, fire,explosion, building
collapse.
Kerusakan property yang parah, kebakaran,
runtuhnya bangunan
- Any incident that causes temporary (exceed 48
hours) or permanent cessation of process.
Kecelakaan yang menyebabkan terhentinya
proses secara sementara (lebih dari 24 jam)
atau secara permanen.
- Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD).
Segala kecelakaan yang mengakibatkan total
biaya kerugian sama dengan atau lebih dari 1
juta USD.
- Any incident with costs exceeding $100,000
(USD) but less than $1,000,000
Kejadian kecelakaan yang mengakibatkan total
biaya kerugian lebih dari 100 juta USD dan
kurang dari satu juta USD.
- Including major fires, explosions, unplanned
interruptions and failures.
Termasuk kebakaran, peledakan yang tidak
terencana dan kegagalan
- Any incident resulting in 24 hours cessation of
process
Segala kejadian yang mengakibatkan
berhentinya proses selama 24 jam
- Any incident (include fire, property, equipment,
Page 9 of 10
Environment
- Spill of hazardous material and oil excess of
100 barrels
Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan
minyak lebih dari 100 barel
- Pollution or degradation, which has or may
have irreversible detrimental effects on the
environment and/or community.
Pencemaran yang dapat berakibat
kerusakan pada lingkungan dan atau
komunitas yang bersifat permanen/ tidak
dapat kembali seperti semula
- Risk to human health or the environment
which possible or actual evacuation of local
vicinity
Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
lingkungan yang memungkinkan atau secara
nyata memerlukan evakuasi pada area
disekitarnya.
- Spills of hazardous material in excess of 5
barrels.
Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3)
lebih dari 5 barrel
- Pollution or degradation, which has persistent
(greater than 3 months), but reversible
detrimental effects on the environment and or
community.
Pencemaran atau degradasi yang terus
menerus (lebih dari 3 bulan) namun efek
kerusakan pada lingkungan dan atau
komunitas bersifat reversible (dapat pulih
kembali)
- Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
 CITRAGARDEN SERPONG TANGERANG
CLUSTER BELLE FLEURE

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 10 of 10
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
case. and vehicle damage ) where the total cost is Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan expected to be between $10,000 and $100,000 dari 5 barel
secara medis dan kejadian kecelakaan yang (USD).
mengakibatkan hari kerja dengan Setiap kejadian kecelakaan (termasuk
kemampuan terbatas. kebakaran, kerusakan asset, peralatan dan
- Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10 kendaraan) yang total kerugian diperkirakan
million antara $10.000 dan $100.000 (USD).
Biaya Pengobatan medis untuk cidera/ - Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
luka≤ 10 Juta Rupiah. production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi 4 hingga
24 jam
2 Minor - First aid personal injury. - Any incident (include minor fire, property, - Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang bias diatasi dengan equipment / vehicle damage ) where result loss Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga
pertolongan pertama/ P3K is less than $10,000 (USD). satu barel
- Medicinal treatment cost for occupational Setiap kejadian (termasuk kebakaran kecil, - Minor loss or impact on land or water based
disease ≤ Rp. 1 million perlalatan/ kerusakan kendaraan yang flora, fauna & habitat, but no negative effect
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat mengakibatkan kerugian kurang dari $10, 000 on the eco-system ( e.g Accidental felling of a
kerja ≤ satu juta rupiah (USD) tree)
- Any incident causing up to 4 hours of lost Kerugian kecil atau dampak ke habitat (flora
production or output. dan fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki
Setiap kejadian kecelakaan yang menyebabkan effect negative pada ekosistem (contoh
hingga 4 jam tidak menghasilkan produk atau kecelakaan yang merobohkan satu pohon)
jasa
1 Negligible - No injury - No affecting work performance. no property - No environmental damage
Tidak ada cidera, damage, Tidak ada Kecelakaan lingkungan
- Tidak berpengaruh pada kinerja tidak adak
erusakan asset,