JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 10
Health Safety Security Environment

Catatan:
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/TPI/ /20/ Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status : Continue : JTB/JSA/TPI/ /20/ perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Total Persada Indonesia Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : PENGGALIAN TANAH

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Mempersiapkan peralatan Mechanical Peralatan kerja Pekerjaan tertunda 2 3 M  Cek peralatan kerja sebelum 1 3 L
kerja Kondisi peralatan rusak/tidak bisa cidera akibat tidak digunakan dengan melakukan
kerja digunakan memahami prosedur daily checklist terhadap
Alat kerja : kerja yang aman peralatan kerja
- Excavator  Pastikan peralatan kerja yang
- Dump tuck digunakan sudah lulus inspeksi
- Cangkul dan masih valid pass
inspeksinya
 Tidak menggunakan peralatan
kerja yang dimodifikasi (Home
Made)
 Pastikan peralatan yang
digunakan sesuai dengan
fungsinya
2 Penggalian dengan Bahaya Gravitasi: Equipment Kematian 4 4 H • Supervisor/foreman dan 2 4 M
menggunakan excavator Kondisi tanah Terguling,terjengkang, Alatgagalberoperasi operator dan Flagman
Pekerja tertimpa alat melakukan assessment
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
berat lokasikerja.
• Pastikanadakomando / flagman
yang membatuuntukmemandu.
• Komunikasi flagman dan
operator harus jelas
• Seluruh pekerja harus menjaga
diri dari line of fire
• Maintenance /
perbaikanalatharusdilakukan di
luar area kerja.
• Operator harus terlatih dan
memiliki surat ijin operasi (SIO)
• Pastikan SILO Valid
• Equipmen harus lulus inspeksi
• Seluruh pekerja harus
mengikuti HSSE Indusction dan
training matrix
• Pekrja Mengerti dan
memahami JSA pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib
menggunakan APD
• Operator wajib menggunakan
sabuk pengaman
Fisika Terpapar Debu Pekerja terkena ISPA, 4 3 M • PastikanPekerjamenggunakan 2 3 M
dehidrasi Mata sakit, APD wajib dan masker debu.
Pusing, • DisediakanTempatminum
PekerjaanTerganggu. • Disediakan shelter istirahat
Bahaya biologi Tergigit ular berbisa Gatalgatal 3 5 H • Supervisor/foreman dan 1 5 L
Tersengat Tomcat Keracunan operator dan Flagman
Dll Meninggal dunia melakukan assessment
lokasikerja.
• Menggunakan APD wajib
(Helm, kacamata, coverall,
sarung tangan, sepatu)
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Mekanis SIMOP Cidera hingga Fatality 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika 2 4 M
Simultan berpapasan dengan alat
Tertabrak berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika
berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lain.
• Sign board yang
jelasharussudahterpasangdises
uaikandengankondisikerja.
• Dibuatkanjalurpejalan,areakerj
aalatberatdibatasidengansign /
barikade ( bilaperlu )
• Dipastikantidakadapekerjalain
yang
tidakberkepentinganmasuk
area.
• Flagman selalu
mengawasijalannyapergerakan
alatberat.
• Membuat JSA, dan seluruh
pekerja sudah mengikuti HSE
Induction dan Training matrix
• Seluruh pekerja menggunakan
APD wajib
3 Loading soil by excavator dan Bahaya Gravitasi: Equipment Terguling Kematian 4 4 H • Supervisor/foreman dan 2 4 M
dump truck Kondisi tanah terjengkang Alat gagal beroperasi operator dan Flagman
Pekerja tertimpa alat melakukan assessment
berat lokasi kerja.
• Pastikan ada komando /
flagman yang membatu
untuk memandu jalanya
dump truk.
• Komunikasi flagman dan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 4 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
operator harus jelas
• Seluruh pekerja harus
menjaga diri dari line of
fire
• Operator harus terlatih
dan memiliki surat ijin
operasi
• Equipment harus lulus
inspeksi
• Seluruh pekerja harus
mengikuti HSE Indusction
dan training matrix
• Pekerja Mengerti dan
memahami JSA pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib
menggunakan APD
Heat Terpapar Debu Pekerja terkena ISPA, 4 3 M • Pastikan Pekerja 2 3 M
stres(kekurangan dehidrasi Mata sakit, menggunakan APD wajib
konsumsi air minum Pusing, dan masker debu.
)
Pekerjaan Terganggu. • Disediakan Tempat minum
• Disediakan shelter
istirahat
Mekanis SIMOP, Cidera hingga Fatality 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika 2 4 M
Simultan, Tertabrak berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika
berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lain.
• Sign board yang jelas
harus sudah terpasang

Sequence of Basic Job Steps
No
TahapanPekerjaan
4 Moving Dump Truck dari
area pengambilan tanah
ke area stok pile tanah
JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Page 5 of 10
Health Safety Security Environment
Residual Risk
Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
disesuaikan dengan
kondisi kerja.
• Dibuatkan jalur
pejalan,area kerja alat
berat dibatasi dengan
sign / barikade ( bila
perlu )
• Dipastikan tidak ada
pekerja lain yang tidak
berkepentingan masuk
area.
• Flagman selalu mengawasi
jalannya pergerakan alat
berat.
• Membuat JSA, dan seluruh
pekerja sudah mengikuti
HSE Induction dan Training
matrix
• Seluruh pekerja
menggunakan APD wajib
Bahaya Gravitasi: Equipment Terguling Alat gagal beroperasi 4 4 H • Supervisor/foreman dan 2 4 M
Kondisi tanah terjengkang fatality operator dan Flagman
Pekerja tertimpa alat melakukan assessment
berat lokasi kerja.
• Pastikan ada komando /
flagman yang membatu
untuk memandu.
• Komunikasi flagman dan
operator harus jelas
• Seluruh pekerja harus
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
menjaga diri dari line ofire
• Pastikan akses bias di lalui
• Operator harus terlatih
dan memiliki surat ijin
operasi
• Equipmen harus lulus
inspeksi
• Seluruh pekerja harus
mengikuti HSE Indusction
dan training matrix
• Pekrja Mengerti dan
memahami JSA pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib
menggunakan APD
Mekanis SIMOP, Cidera hingga Fatality 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika 2 4 M
Simultan, Tertabrak berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika
berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lain.
• Sign board yang jelas
harus sudah terpasang
disesuaikan dengan
kondisi kerja.
• Dibuatkan jalur
pejalan,area kerja alat
berat dibatasi dengan
sign / barikade ( bila
perlu )
• Dipastikan tidak ada
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 7 of 10
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
pekerja lain yang tidak
berkepentingan masuk
area.
• Flagman selalu mengawasi
jalannya pergerakan alat
berat.
• Membuat JSA, dan seluruh
pekerja sudah mengikuti
HSE Induction dan Training
matrix
• Seluruh pekerja
menggunakan APD wajib
5 Housekeeping area Gravitasi Terperosok cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 L
Sampah / sisa tubuh aman
material • Gunakan APD wajib
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L
Tertusuk tubuh benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 8 of 10
Health Safety Security Environment

SistemPembobotanPadaProbabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard
Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut:
 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya
 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunamencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yang kondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/mengesekuasipekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 9 of 10
Health Safety Security Environment

SistemPembobotanpada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/seriou  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 10 of 10
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
s case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadi Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
ankecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,