JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 6

No. Registrasi JSA:JTB/JSA/BKT/
Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material, JSA
/2021/ harus diperbarui. Registrasi terhadap perubahan JSA
harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu

Perusahaan : PT BANGKIT BANGUN Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
BERSAMA
Proyek : JTB Supervisor / Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
Nama Person In Charge : NAMA
Posisi / Jabatan : Supervisor
Tanggal Penerbitan : TANDA TANGAN
Pertama
: Install & Welding Pipe Support, Welding Steel Structure ( Girder)
Aktivitas Pekerjaan

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety Full Body Harness
Goggles/Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Risk
Result Risk*)
Sequence of Basic Job Consequence / Assessment*
Hazard Risk Recommendation action
NO Steps severity
Bahaya Resiko Tindakan Pengendalian
Tahapan pekerjaan Akibat PR SV RR PR’ SV’ RR’

1 Persiapan pekerja yang Pengecekan Situasi pendemi Sakit ringan, sakit 5 4 H • Patuhi dan laksanakan 4 3 M
akan melakukan pekerjaan kondisi covid-19, terpapar berat,bahkan bisa protokol kesehatan covid
kesehatan/Tidak virus covid-19 sampai kematian 19 dengan 3 M yaitu
dilakukan PDCU Contact Tracing Hilang memakai masker, menjaga
sebelum bekerja penciuman,hilang jarak dan mencuci tangan.
Pandemi Covid- rasa, mual pusing • Pastikan semua pekerja
19 Pingsan, tidak sebelum bekerja di area
sadarkan diri sudah melakukan proses
Flu dan demam MCU dan sudah
tinggi melakukan Rapid Test
maupun PCR/ Swab

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

sesuai aturan yang berlaku

di proyek
• Konsultasi ke Dokter yang
ada di site apabila
mengalami sakit atau
gejala sakit untuk dapat
dilakukan penanganan
awal
• Pastikan pekerja
melakukan PDCU
sebelum bekerja (terutama
kritikal work)
• Pastikan pekerja memiliki
kartu hijau (selalu lakukan
pengecekan masa berlaku/
track record rapid antigen)
• Pemakaian Masker
Medic/ Masker Kain 3
Lapis
• Penanganan Case
Emergency dengan
menggunakan APD
Khusus

2 Persiapan pekerjaan 3 1 L - Pekerja mengikuti 1 1 L

- Manpower - Terlambat Kerja - Miskomunikasi - Pekerja tidak Toolbox meeting dan
- Alat kerja tidak mengikuti - Pekerjaan tertunda memahami rencana AAR
TBM kerja - Peralatan kerja yang
- Kelengkapan dokumen - Peralatan tidak - Pekerjaan tidak sesuai dan layak untuk
layak berjalan dengan digunakan
- Pekerjaan tidak lancar - Permit dan Sika umum
dapat sudah di tanda tangani
teridentifikasi oleh pihak RJJ dan PEPC
- JSA di sosialisasikan

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

kepada pekerja
- Pastikan panel listrik
menggunakan ELCB
- Pastikan grounding
terpasang
- Pastikan tidak ada kabel
Konsleting listrik, yg terkelupas
kebakaran karena - Pastikan tubuh tidak
Kesetrum, - First Aid
3 Pemasangan alat listrik listrik 2 3 M dalam keadaan basah 1 2 L
Pingsan - Medical Treatment
Tersengat arus ketika mengoprasikan
listrik power hand tools
- Lakukan pengecekan
peralatan sebelum
digunakan
- Pastikan sambungan kabel
aman
4 TMC / Crane Pekerjaan tertunda, - Property Demage 3 5 H - Pastikan TMC / Crane 2 2 L
Roboh , tumpahan menimbulkan korban - Fatality bekerja sesuai safeloodnya
oli jiwa, mencemari - Pastikan TMC / Crane
lingkungan bekerja pada permukaan
yang padat
- Pastikan TMC / Crane
dalam keadaan layak
- Pastikan crane tersedia
Pengangkatan dan SILO dan SIO untuk
Pemasangan Support operator
dengan TMC / Crane - Pastikan radius area crane
aman dari orang tidak
berkepentingan
- Pastikan tersedia
penampungan limbah dan
spill kit
- Pasang barricade diarea
Pengangkatan dan pengangkatan

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

Pemasangan Support Menyebabkan - Pastikan tidak ada

dengan TMC / Crane Hujan deras beserta kecelakaan dan - First Aid pekerjaan berjalan saat
2 2 M 1 1 L
angin menyebabkan hujan
penyakit - Sediakan jas hujan
- Lakukan sosialisasi
mengenai ergonomi
Posisi kerja yang
Cidera - First Aid kepada pekerja
tidak benar / 3 3 M 1 2 L
Nyeri Punggung - MTC - Hindari bekerja dengan
ergonomi
posisi yang sama dengan
jarak waktu lama
- Pastikan air minum
Paparan sinar tersedia dengan mudah
matahari yang Dehidarasi - MTC 3 3 M - Pastikan mengkonsumsi 1 1 L
menyengat air minum dengan cukup
setiap hari
- Pstikan rpm batu gerinda
lebih besar dari rpm mesin
gerinda
- Lakukan pengecekan
peralatan sebelum
digunakan
Melukai mata , - Pastikan tidak kabel las
Percikan api, asap
tangan, mengganggu - First Aid atau sambungan yg
las dan gram kawat 2 3 M 1 2 L
pernafasan dan terkelupas
las, bising
pendengaran - Pastikan apar layak pakai
di standbykan di area kerja
- Pastikan penggunaan disc
sesuai untuk pekerjaan
cutting atau granding
- Pastikan safety guard dari
grinda terpasang
Material terjatuh Menimpa Orang - Fatality - Pastikan area aman dari
- Medical Treatment 3 5 H orang tidak 2 2 L
berkepentingan, pasang

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

barricade
- Pastikan material terikat
dengan benar dan sesuai
dengan lifting plan
- Tentukan COG (Center of
grafity) taruh pada pusat
beban sebelum beban
diangkat
- Gunakan 2 buah tag line
untuk mengarahkan beban
- Pastikan hanya personal
tim lifting yang berada
diarea lifting
Kegagalan lifting / - Menimpa orang di - Fatality - Barricade area
Sling Putus sekitar - Medical Treatment pengangkatan
- Material rusak - Lakukan pemeriksaan
terhadap alat bantu angkat
sebelum digunakan,
- Pastikan wething/wire
rope dalam kondisi baik
dan sudah dilakukan
inpeksi.
- Lindungi
wething/wirerope
menggunakan softener
ketika mengangkat
material bertepi tajam
- Operator dilarang
mengangkat atau
menurunkan Material
dengan cara dikejutkan
/dihentakan
- Rigger sudah memastikan
pengikatan sesuai dengan

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

prosedur
- Hindari pinch point
Titik Jepit dan contact
Posisi tubuh tidak Terluka dan cidera - First Aid 3 2 M - Pastikan pekerja 2 1 L
benar memahami kegunaan dari
alat angkat
- Pastikan pada saat
melakukan pengangkatan
Pengangkatan dan - Menimpa orang di - Medical
Tali Putus manual tali yang di
5 Pemasangan support sekitar Treatment 3 2 M 2 1 L
gunkan tali yang layak
- Material rusak - Property Demage
pakai, dan tidak ada
sambungan
6 Menyebabkan - Pastikan tidak ada
Hujan deras beserta kecelakaan dan pekerjaan berjalan saat
- First Aid 2 2 L 1 1 L
Pengelasan Support dan angin menyebabkan hujan
pengelasan steel structure penyakit - Sediakan jas hujan
(Girder) - Lakukan sosialisasi
mengenai ergonomi
Posisi kerja yang
Cidera - First Aid kepada pekerja
tidak benar / 3 3 M 1 2 L
Nyeri Punggung - Medical Treatment - Hindari bekerja dengan
ergonomi
posisi yang sama dengan
jarak waktu lama
- Pastikan air minum
Paparan sinar tersedia dengan mudah
matahari yang Dehidarasi - Medical Treatment 3 3 M - Pastikan mengkonsumsi 1 1 L
menyengat air minum dengan cukup
setiap hari
Percikan api, asap Melukai mata , - First Aid 2 3 M - Pstikan rpm batu gerinda 1 2 L
las dan gram kawat tangan, mengganggu lebih besar dari rpm mesin
las, bising pernafasan dan gerinda
pendengaran - Lakukan pengecekan
peralatan sebelum
digunakan
- Pastikan tidak kabel las

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

atau sambungan yg
terkelupas
- Pastikan apar layak pakai
di standbykan di area kerja
- Pastikan penggunaan disc
sesuai untuk pekerjaan
cutting atau granding
- Pastikan safety guard dari
gerinda terpasang
- Hindari pinch point
Titik Jepit dan contact
Posisi tubuh tidak Terluka dan cidera - First Aid 3 2 M - Pastikan pekerja 2 1 L
benar memahami kegunaan dari
alat angkat
- Lakukan sosialisasi
mengenai ergonomi
Posisi kerja yang
Cidera - First Aid kepada pekerja
tidak benar / 3 3 M 1 2 L
Nyeri Punggung - MTC - Hindari bekerja dengan
ergonomi
posisi yang sama dengan
jarak waktu lama
- Pastikan air minum
Paparan sinar tersedia dengan mudah
matahari yang Dehidarasi MTC 3 3 M - Pastikan mengkonsumsi 1 1 L
menyengat air minum dengan cukup
setiap hari
Percikan api, asap Melukai mata , - First Aid 2 3 M - Pstikan rpm batu gerinda 1 2 L
las dan gram kawat tangan, mengganggu lebih besar dari rpm mesin
las, bising pernafasan dan gerinda
pendengaran - Lakukan pengecekan
peralatan sebelum
digunakan
- Pastikan tidak kabel las
atau sambungan yg
terkelupas

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

- Pastikan apar layak pakai

di standbykan di area kerja
- Pastikan penggunaan disc
sesuai untuk pekerjaan
cutting atau grinding
- Pastikan safety guard dari
gerinda terpasang
Electrical Hazard - Tersengat listrik - Cidera pada tubuh 3 3 M • Peralatan yang digunakan 2 2 L
Peralatan Listrik - Luka bakar lolos inspeksi
Kematian • Pengecekan kabel listrik
pada peralatan
• Kabel tidak tergenang air
• Pasang grounding sistem
pada mesin genset
• Pastikan Panel listrik yang
digunakan sudah
diinspeksi (MCB dan
ELCB) berfungsi dengan
baik
• Isolasi energy dengan baik

- Kebakaran - Kerusakan material 3 3 M • Jauhkan material yang 2 2 L

mudah terbakar
• Sediakan APAR di lokasi
kerja dan mesin genset
• Pasang fire blanket untuk
proteksi api
Percikan api mesin - Terpapar api - Cedera pad tubuh 3 4 M • Menggunakan sarung 1 4 L
las dan Gerinda tangan kulit
• Pastikan terpasang fire
blangket
• Pastikan tersedia apar

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

fume - Terpapar fume - Infeksi saluran 3 2 M • Menggunakan masker saat 2 2 L

pernafasan melakukan pekerjaan
Bahaya Mechanical - Terpapar spark - Cidera pada tubuh 3 4 M • Pekerja kompeten 2 2 L
Spark Gerinda - Luka bakar • Gunakan kaca mata safety
& face shield
• Pekerja lain tidak berada
di hadapan orang yang
menggerinda
• Gunakan fire blanket
• Saat bekerja gunakan
coverall
Menyebabkan - Pastikan tidak ada
Hujan deras beserta kecelakaan dan pekerjaan berjalan saat
- First Aid 2 2 L 1 1 L
angin menyebabkan hujan
penyakit - Sediakan jas hujan
Pekerjaan pengelasan steel Bahaya ketinggian - Jatuh dari - Cidera pada tubuh 3 5 H • Pekerja sudah training
structure (girder) di atas ketinggian - Patah tulang bekerja diketinggian
ketinggian - Fatality • Mencantolkan hook body
7 harness ke handrail 100%
tied off
• Tubuh pekerja tidak
keluar dari platform kerja
- Pastikan pekerja
membersihakan area kerja
sebelum & sesudah kerja
- Buang sampah di tempat
House keeping
- Tersandung - Terluka sampah sesuai jenis
8 (Sampah & material yang - First Aid 3 2 M 1 1 L
- Terpeleset - Cidera sampahnya
berserakan)
- Merapihkan material yang
berserakan
- Barricade Material yang
sudah dirapihkan

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD
*): Dengan control

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

( SP ) ( PP ) ( KP )

NilaiRe Frek. Pekerjaan Past Accident

siko ( FP ) ( PA )

SaranaProt
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L
eksi

Sesekali terjadi> 1 Sesekali terjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
th (Jarang) th (Jarang) standard

Sesekali dalam 1 bln Sesekali dalam 1 bln Sesuai

2 Tidak ada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidak biasa) - 1 th(Tidak biasa) standard

Sesekali dalam 1 Sesekali dalam 1 Tidakada /

3 mgg - 1bln (Kadang- mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik Tidak Tahu
kadang) (Kadang-kadang) standard

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr TdkSesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
- 1 mgg (Sering) - 1 mgg (Sering) standard berfungsi

Tidakada /
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak Tidakpernah
5 Tidak ada tidak Tidak Ada Kurang Tidak Tahu
(Terus menerus) (Terus menerus) berfungsi / tidak ada
standard

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut :
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi
tempat kerja guna mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggungjawab melaksanakan/ mengesekuasi pekerjaan
yang dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

Sistem Pembobotan pada severity:

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophi  Death or fatality, permanent disability  Major property damage, fire,explosion,  Spill of hazardous material and oil excess of
c serious. building collapse. 100 barrels
Meninggal dunia, cacat permanent yang Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan minyak
serius, runtuhnya bangunan lebih dari 100 barel
 Medicinal treatment cost for  Any incident that causes temporary  Pollution or degradation, which has or may
occupational disease ≥ Rp. 50 million (exceed 48 hours) or permanent cessation have irreversible detrimental effects on the
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat of process. environment and/or community.
kerja≥50 juta rupiah Kecelakaan yang menyebab kanter hentinya Pencemaran yang dapat berakibat kerusakan
proses secara sementara ( lebih dari 24 jam) pada lingkungan dan atau komunitas yang bersifat
atau secara permanen. permanen / tdk dapat kembali seperti semula
 Any incident with costs ≥ $1,000,000  Risk to human health or the environment
(USD). which possible or actual evacuation of local
Segala kecelakaan yang mengakibatkan total vicinity
biaya kerugian sama dengan atau lebih dari 1 Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
juta USD. lingkungan yang memungkinkan atau secara
nyata memerlukan evakuasi pada area
disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding $100,000  Spills of hazardous material in excess of 5
potential for death (USD) but less than $1,000,000 barrels.
Cidera yang mengakibatkan kehilangan Kejadian kecelakaan yang mengakibatkan Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3) lebih
hari kerja, kecacatan secara parsial yang total biaya kerugian lebih dari 100 juta USD dari 5 barrel
berpotensi terjadinya kematian. dan kurang dari satu juta USD.  Pollution or degradation, which has persistent
 Including major fires, explosions, unplanned (greater than 3 months), but reversible detrimental
 Medicinal treatment cost for effects on the environment and or community.
interruptions and failures.
occupational disease <Rp. 50 million Pencemaran atau degradasi yang terus
Termasuk kebakaran, peledakan yang tidak
Biaya pengobatan untuk cidera kurang menerus( lebih dari 3 bulan) namun efek
terencana dan kegagalan
dari 50 juta rupiah kerusakan pada lingkungan dan atau
 Any incident resulting in 24 hours cessation
of process komunitas bersifat reversible ( dapat pulih
Segala kejadian yang mengakibatkan berhentinya kembali)
proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work  Any incident (include fire, property,  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
serious day case. equipment, and vehicle damage ) where the Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang dari 5

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan total cost is expected to be between $10,000 barel
secara medis dan kejadian kecelakaan yang and $100,000 (USD).
mengakibatkan hari kerja dengan Setiap kejadian kecelakaan (termasuk
kemampuan terbatas. kebakaran, kerusakan asset, peralatan dan
 Medicinal treatment cost for injury ≤ kendaraan) yang total kerugian diperkirakan
Rp. 10 million antara $10.000 dan $100.000 (USD).
Biaya Pengobatan medis untuk cidera /
 Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
luka ≤ 10 Juta Rupiah.
production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi 4
hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.
Cidera yang bias diatasi
Dengan pertolongan pertama / P3K
 Medicinal treatment cost
occupational disease ≤Rp. 1 million
Biaya pengobatan untuk penyakit
akibat kerja ≤ satu juta rupiah
 Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
equipment / vehicle damage ) where result Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga satu
loss is less than $10,000 (USD). barel
for Setiap kejadian( termasuk kebakaran kecil,  Minor loss or impact on land or water based
perlalatan / kerusakan kendaraan yang flora, fauna & habitat, but no negative effect on
mengakibatkan kerugian kurang dari $10, the eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
000 (USD) Kerugian kecil atau dampak ke habitat ( flora
 Any incident causing up to 4 hours of lost dan fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki
production or output. effect negative pada ekosistem ( contoh
Setiap kejadian kecelakaan yang kecelakaan yang merobohkan satu pohon)
menyebabkan hingga 4 jam tidak
menghasilkan produk

1 Negligible No injury No affecting work performance. no property no environmental damage

Tidak ada cidera, damage, Kecelakaan lingkungan
Tidak berpengaruh pada kinerja tidak ada
kerusakan asset,

Controlled Copy Do Not Duplicate

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment

Controlled Copy Do Not Duplicate