JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 10

No. Registrasi JSA : JTB/JSA/BKT/ /21/ Catatan:

Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status : Continue : JTB/JSA/BKT/ /21/ perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : CV BANGKIT Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : CHIPING PADDING USE CHIPING HAMMER MACHINE & CHIPING HAMMER MANUAL
APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Persiapan Manpower yang Bahaya - Pekerja dalam kondisi - Pekerja kehilangan  Lakukan protokol kesehatan
akan melakukan pekerjaan Kesehatan tidak sehat untuk indra penciuman dan 3 5 kepada pekerja sebelum
Pandemic covid bekerja perasa H memasuki dan bekerja di
19 - Pekerja terpapar covid - Demam ringan area kerja
19 sampai demam tinggi  Jaga jarak aman dan selalu
- Suhu tubuh pekerja - Flu berat disertai memakai masker medis/
yang tidak normal batuk masker 3 lapis
- Pingsan, tidak  Cuci tangan sebelum dan
sadarkan diri sesudah bekerja
- Meninggal dunia  Lakukan RT, PCR test
kepada pekerja secara
berkala.
 Karantina untuk para pekerja
sehabis kembali dari masa
cuti atau pekerja tersebut
terpapar covid 19
 Konsultasikan atau lakukan
screnning ke doctor site /

Sequence of Basic Job Steps
No
TahapanPekerjaan
2 Ijin Kerja / PTW dan JSA
Toolbox Meeting
3 Mempersiapkan peralatan
kerja
JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment Page 2 of 10
Residual Risk
Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
klinik terkait masalah covid
19
 Pastikan semua pekerja
yang aakan bekerja di site
sudah melakukan proses
MCU dan sudah melakukan
Rapid test maupun PCR
sesuai aturan proyek
 Pastikan semua pekerja
memiliki kartu hijau
screening Covid 19 dan cek
masa berlakunya
Bekerja tanpa ijin Aktifitas tidak dicover Aktifitas dihentikan 3 3 M Setiap aktivitas harus memiliki ijin 2 2 L
kerja / jsa oleh ijin kerja / JSA karena tidak memiliki kerja / JSA
ijin kerja / JSA
Tidak melaksanakan Pekerja tidak mengetahui Pekerja salah 3 3 M Lakukan toolbox meeting sebelum 2 2 L
toolbox meeting pekerjaan yang akan melakukan aktivitas. memulai aktivitas
dilakukan. Pekerja tidak
Pekerja tidak mengetahui mengetahui Prosedur
metode kerja
Pekerja tidak Pekerja memasuki area- Pekerja bisa 3 3 M Melakukan inspeksi tempat kerja 2 2 L
mengetahui bahaya area yang perlu adanya terluka,cidera bahkan mengenai bahaya yang ada dan
apa saja yang ada di peralatan khusus tetapi sampai kematian cara pengendalian bahayanya
area kerja pekerja tidak Menyampaikan kepada semua
mengetahuinya pekerja isi JSA dan panduan
bekerja secara aman dan selamat
saat pelaksanaan TBM
Mechanical Peralatan kerja Pekerjaan tertunda 2 3 M  Cek peralatan kerja sebelum 2 2 L
Kondisi peralatan rusak/tidak bisa cidera akibat tidak digunakan dengan melakukan
kerja digunakan memahami prosedur daily checklist terhadap
kerja yang aman peralatan kerja
 Pastikan peralatan kerja yang
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 10

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
digunakan sudah lolos inspeksi
dan masih valid pass
inspeksinya
 Tidak menggunakan peralatan
kerja yang dimodifikasi (Home
Made)
 Pastikan peralatan yang
digunakan sesuai dengan
fungsinya
 Selalu coordinasi dengan team
gudang mengenai peralatan
yang kurang supaya tidak
terjadi pekerja membuat
peralatan kerja sendiri
4 Chiping Padding Tangan terlepas Tangan terluka Cidera ringan sampai 3 3 M • Gunakan APD (sarung tangan 2 2 L
menggunakan chiping dari pegangan alat cidera berat akibat alat yang sesuai dengan jenis
hammer/ Manual Chiping Chiping kerja pekerjaan).

Tangan terpukul Tangan terluka Cidera ringan sampai 3 3 M • Gunakan APD (sarung tangan 2 2 L
palu cidera berat akibat alat yang sesuai dengan jenis
kerja pekerjaan).
• Yakinkan kembali posisi kerja
benar-benar sudah aman
• Pemeriksaan ulang terhadap
peralatan kerja

Tangan tergores Tangan terluka Cidera tangan ringan 3 3 M • Pastikan area kerja sudah 2 2 L
debu/ serpihan dilakukan pembersihan setelah
concrete selesai bekerja

Mata kemasukan Mata terluka,iritasi Kerusakan bola mata, 3 3 M • Gunakan APD (kaca mata safety 2 2 L
serbuk/serpihan bahkan bisa terjadi saat melakukan pekerjaan) atau
concrete (kelilipan) pendarahan di mata gunakan face shield
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 10

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Berdebu Debu masuk saluran Batuk 3 3 M • Gunakan APD yang sesuai 2 2 L
pernafasan ( Masker debu)

5 Pekerjaan Chiping diatas  Kompetensi Menyalahi aturan HSE  Pekerjaan di stop 4 4 H • Pekerja dipastikan telah 3 3 M
ketinggian. pekerja untuk mengikuti training WAH.
bekerja Pekerja tidak siap bekerja  Pekerja terjatuh, 4 4 H • Wajib menggunakan FBH dan 3 3 M
diketinggian. diketinggian. cidera pekerja. hook wajib dikaitkan/100% tie
off
• Lakukan health check sebelum
bekerja.
• Pekerja wajib melakukan Three
Point Contact/tiga titik tumpu
saat menaiki tangga
• Tidak memodifikasi FBH atau
menyalahi penggunaan FBH.
 Kondisi Platform Pekerja jatuh bebas  Cidera pada pekerja 3 3 M • Pastikan hook di ancor pada 2 2 L
dan titik hook tempat yang kuat.

 Material / tools Alat terjatuh  Injury dan property 3 3 M • Area kerja dibaricade dan 2 2 L
jatuh damage. pasang warning/safety sign
• Pastikan Platform tidak ada
yang berlubang, terpasang
toeboard.
• Tools disimpan dalam bag yang
diikat.

 Kesehatan Tubuh Lemas, Hilang  Pingsan, Kesalahan • Pekerja selalu bekerja diatas
Pekerja konsentrasi komunikasi dan 3 3 M platform. 2 2 L
penggunaan alat. • Pastikan pengecekan tekanan
darah sebelum bekerja.
• Pastikan tidak sedang
mengkonsumsi obat penyebab

Sequence of Basic Job Steps
No
TahapanPekerjaan
6 Pekerjaan Chiping dengan
power tools / Chiping
Hammer Machine
6 Pengecekan keadaan Cuaca
JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment Page 5 of 10
Residual Risk
Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
kantuk.
 Ergonomi Terkilir, keseleo  Cidera pada anggota • Bekerja pada posisi yang benar
tubuh 3 3 M • Pekerja mengerti dan 2 2 L
memahami ergonomi
 Posisi jari/tangan  Jari tangan terjepit  Cidera tangan 3 3 M • Menggunakan APD sesuai 2 2 L
dengan alat kerja • Gunakan sarung tangan
• Manual handling sesuai
standard
 Bahaya listrik  Electrical Shock  Luka bakar akibat 3 3 M • Power tools telah lolos inspeksi 2 2 L
sengatan listrik • Koordinasi dengan safety site
terkait connection.
 Cidera fatal,bahkan 3 3 M • Gunakan kabel yang lulus 2 2 L
kematian inspeksi
• Sediakan APAR
• Lakukan managemen kabel
dengan baik dan benar
• Isolasi energi dengan baik
• Jangan bekerja dengan
peralatan listrik kondisi basah,
atau tangan basah
• Perhatikan kabel jangan sampai
berada digenangan air saat
digunakan
Bekerja diruangan Pekerja mengalami Kelelahan,mimisan dan 3 3 M • Pastikan ketersediaan air 2 2 L
terbukan dengan dehidrasi bisa sampai pingsan minum di area kerja
cuaca dan terik Pusing, lemas, pekerja • Pekerja membawa air minum
matahari yang mengalami heat stress saat bekerja
sangat panas • Pekerja memakai kacamata
safety warna hitam untuk
antisipasi cahaya matahari yang
terlalu silau dan panasnya terik

Sequence of Basic Job Steps
No
TahapanPekerjaan
7 Bencana alam
8 House Keeping
9 Emergency Rescue Plan
Probability (PR)
JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment Page 6 of 10
Residual Risk
Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
matahari
Angin kencang, Bangunan roboh, Tanah Patah tulang, kerusakan 3 3 M • Usahakan untuk tidak panik, 2 2 L
Gempa bumi terbelah properti, lost impact, ikuti instruksi dan berlari
fatality menuju muster point
Penempatan Sulit di identifikasi Pencemaran limbah 3 3 M • Pilah sampah sesuai jenis, 2 2 L
sampah tidak di jenisnya Domestik. buanglah sampah pada
segregasi tempatnya, TPA yang
mempunyai izin penampungan
sampah atau limbah, diketahui
lansung oleh HSE.
Pencemaran Limbah B3 3 3 M • Limbah B3 wajib ditempatkan 2 2 L
pada temporary storage khusus
limbah B3, untuk selanjutnya
diangkut ke Penampungan
Limbah B3 yang ada di Area Site
sesuai dengan aturan yang
berlaku.
Tindakan Awal
1. Hentikan pekerjaan dan amankan lokasi kerja
2. Hubungi Team Emergency Response Procject/Agus Oka Yoedana 08117813882
3. Hubungi EMERGENCY RJJ-MEDICAL CALL- 0811-1300-3824
Hubungi HSE SI RJJ ( Area ), Hubungi HSE CV BANGKIT Agung Tri S/ HSE 0813 19223434, M Agus Ali W /HSE 0822 35535925, Agus CH/ HSE 0823
3404 9887,
- Menyebutkan nama
- Lokasi kejadian
- Jumlah korban dan kondisi korban
- Jenis pertolongan yang dibutuhkan
- Tindakan lebih lanjut
- Evakuasi oleh tim medis dibantu first aider untuk dibawa ke klinik
x Severity / consequence = Risk Rangking (RR) Recommendation Action
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 7 of 10

Tingkat Risiko TindakanPengendalian

Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekali terjadi> 1 th Sesekali terjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekali dalam 1 bln - 1 Sesekali dalam 1 bln - 1 Sesuai

2 Tidak ada Baik Tidak rutin Ada Baik Kurang
th (Tidak biasa) th (Tidak biasa) standard
Sesekali dalam 1 mgg - Sesekali dalam 1 mgg - 1 Tidak ada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik Tidak Tahu
1bln (Kadang-kadang) bln (Kadang-kadang) tidak standard
Sesekali dalam 1 hr - 1 Sesekali dalam 1 hr - 1 Tdk Sesuai Tidak
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard berfungsi
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak ada / Tidak Tidak pernah /
5 Tidak ada Tidak Ada Kurang Tidak Tahu
(Terus menerus) (Terus menerus) tidak standard berfungsi tida kada
Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapa npekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 8 of 10

 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat kerja guna mencegah
terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeatas

SistemPembobotanpada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building
Meninggal dunia, cacat permanent yang serius, collapse.
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran,
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnya bangunan
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48
juta rupiah hours) or permanent cessation of process.
Kecelakaan yang menyebabkan terhentinya proses
secara sementara( lebihdari 24 jam) atau secara
permanen.
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD).
Segala kecelakaan yang mengakibatkan total biaya
kerugian sama dengan atau lebih dari 1 juta USD.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)
for death but less than $1,000,000
Environment
 Spill of hazardous material and oil excess of 100
barrels
Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan minyak
lebihdari 100 barel
 Pollution or degradation, which has or may have
irreversible detrimental effects on the
environment and/or community.
Pencemaran yang dapat berakibat kerusakan
pada lingkungan dan atau komunitas yang
bersifat permanen / tdk dapat kembali seperti
semula
 Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
lingkungan yang memungkinkan atau secara
nyata memerlukan evakuasi pada area
disekitarnya.
 Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
Terjadi tumpahanbahanberbahaya (B3) lebih dari 5
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment
KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset
Cidera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja, Kejadian kecelakaan yang mengakibatkan total biaya
kecacatan secara parsial yang berpotensi kerugian lebih dari 100 juta USD dan kurang dari
terjadinya kematian. satujuta USD.
 Including major fires, explosions, unplanned
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures.
disease <Rp. 50 million Termasuk kebakaran, peledakan yang tidak terencana
Biaya pengobatan untuk cidera kurang dari 50 dan kegagalan
juta rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of
process
Segala kejadian yang mengakibatkan berhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and
serious case. vehicle damage ) where the total cost is expected
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan secara to be between $10,000 and $100,000 (USD).
medis dan kejadian kecelakaan yang Setiap kejadian kecelakaan (termasuk kebakaran,
mengakibatkan hari kerja dengan kemampuan kerusakan asset, peralatan dan kendaraan) yang
terbatas. total kerugian diperkirakan antara $10.000 dan
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10 $100.000 (USD).
million  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
Biaya Pengobatan medis untuk cidera / luka≤ 10J production or output.
uta Rupiah. Setiap kejadian kecelakaan yang mengakibatkan
terhentinya produksi 4 hingga 24 jam
2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).
 Medicinal treatment cost for occupational Setiap kejadian ( termasuk kebakaran kecil, perlalatan
disease ≤ Rp. 1 million / kerusakan kendaraan yang mengakibatkan
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ kerugian kurangdari $10, 000 (USD)
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost
production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang menyebabkan hingga
4 jam tidak menghasilkan produk atau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property
 Tidakadacidera, damage,
 Tidak berpengaruh pada kinerja tidak ada
Page 9 of 10
Environment
barrel
 Pollution or degradation, which has persistent
(greater than 3 months), but reversible
detrimental effects on the environment and or
community.
Pencemaran atau degradasi yang terusmenerus
( lebih dari 3 bulan) namun efek kerusakan pada
lingkungan dan atau komunitas bersifat reversible
( dapat pulih kembali)
 Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang dari
5barel
 Oil or chemical Spill up to one barrel
Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga satu
barel
 Minor loss or impact on land or water based flora,
fauna & habitat, but no negative effect on the
eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Kerugian kecil atau dampak ke habitat ( flora dan
fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki effect
negative pada ekosistem ( contoh kecelakaan
yang meroboh kansatu pohon)
 no environmental damage
 Kecelakaan lingkungan

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 10 of 10

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
kerusakan asset,