JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 12

: Catatan:
JTB/JSA/ABN/ /21/ Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
No. Registrasi JSA
kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : CV. ANUGRAH BUMI NUSANTARA Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama : NAMA

Aktivitas Pekerjaan : Aplikasi Fireproofing

APD WAJIB : Kacamata Safety Clear Masker Debu Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
1 Pekerjaan Persiapan Pandemi/ Covid  Terpapar Covid  Hilang penciuman, • Pastikan Protokol Covid 19
A. Health Check 19 19 hilang rasa, mual/ 4 4 H dilaksanakan 2 2 L
pusing ( Gejala yang • Penggantian masker medis
timbul seperti Sakit minimal 4 jam sekali/
biasa ) penggunaan masker kain
 Pingsan ( Tidak sadar minimal 3 lapis ( Layer )
diri ) • Pastikan pekerja memiliki
 Kerugian waktu kerja kartu hijau dan melakukan
karena menjalankan rutin 14 hari
karantina • Personal Hygione
• Physical Distancing( beri
tanda (X) di tempat duudk
selter)
• Pastikan dilakukan
disenfektan di selter 1
minggu sekali
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 12

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
• Lakukan rapid jika
mengalami tanda dari
covid 19 (kurang dari 14
hari)
• Memiliki kartu PDCU
(WAH)
B.Tools & Equipement Bahaya fisika Tersengat listrik Cidera pada anggota 4 5 H • Pastikan sebelum bekerja 2 3 M
atau kabel tubuh atau fatality kabel harus tidak ada yang
terkelupas terkelupas
• Pindahkan kabel dari
genangan air /
Digantungkan
• Ikuti aturan yang ada dan
selalu
• Control HSE dan SPV
• gunakan APD yang
lengkap
C. Identifikasi Lokasi Bahaya Terpeleset Cidera pada anggota 3 3 M • Pastikan Platform 2 2 L
Kerja Ergonomi Terjatuh tubuh hingga fatality scaffolding sudah terinstal
dengan baik dan benar
• Pastikan Akses scaffolding
sudah tertagging warna
hijau
• Pastikan selalu mengaitkan
double hook body harness
saat berada di atas
ketinggian
• Pastikan Pekerja sudah
mengikuti training WAH
(Work At High)
2 Manual Handling Bahaya Terkilir Cidera pada anggota 3 3 M • Pastikan memakai APD 2 2 L
Pyrocrete 40 Ergonomi Terjepit tubuh yang lengkap
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 12

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
menggunakan Hand • MengetahuiBatasan
Pallet manual lifting (1/3 dari
22,7 kg/bag berat badan manusia)
• Memastikanpekerjapaham
akanposisi lifting manual

Bahaya Kimia Terkena Debu dari Gangguan pernafasan/ 3 4 M • Selalu gunakan masker 2 3 M
material ISPA 3M/ Catride atau minimal
fireproofing menggunakan masker 3
Iritasi pada wajah/ lapis
tangan Terkena Debu • Saling bekerja sama
dari material dengan team
fireproofing • Menyampaikan MSDS saat
TBM

3 Aplikasi Fireproofing Bahaya fisika Debu material Gangguan pernafasan 3 3 M • Selalu gunakan masker 3M 2 2 L
Finishing (Karbolen Intercote • Menyampaikan MSDS
india) • Memastikanmenggunakan
APD lengkap
• Menyediakan air
untukmencucimata
• Melakukan pengcoveran
area (bluesheet)
• APD Lengkap
- Sarung tangan
- Full body harness
- Face shield

Bahaya Terpeleset Cidera • Pastikan alat

Ergonomi Terhempas dalamkondisibaik
tekanan angin • Memastikanpelakupekerja
anadalahpekerja yang
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 12

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
berkompetensi

Bekerja di ketinggian Bahaya Fisik Terjatuh, Cidera, Fatality 3 4 M  Gunakan tangga untuk 1 4 L
terpeleset akses naik-turun
 Hati-hati saat melangkah
 Pasangakses scaffolding
saatbekerja di ketinggian
 Pakaifullbody harness
 Pastikan hook dicantolkan
atau dikaitkan pada saat
bekerja diketinggian
 Pastikan dilakukan check
tensi

4 Aktifitas Interface Bahaya Fisik Tertimpa Cidera, Fatality 3 4 M  Lakukan assesment 1 3 L

Simops bersama pekerja yang
terkait
 Sosialisasikan hasil
assesment ke semua
pekerja yang terkait
aktifitas interface oleh SI
RJJ
 Lampirkan form interface
dan di lengkapi tanda
tangan dari masing-masing
SI dan HSE
 Pasang baricade terkait
aktivitas interface

5 SIMOP terkait bahaya - Paparan - Tersengat listrik - Cidera ringan 3 6 H - Memonitor pekerja 3 4 M
aktivitas proses energy - Terkena air/uap - Tersengat listrik sudah mendapatkan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 5 of 12

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
operation / testing PCSU kelistrikan panas - Tuli training PCSU untuk yang
- Paparan - Gangguan - Luka memar & patah bekerja di SIMOP
high pendengaran tulang (boundary PCSU)
pressure - Terkena material/ - Luka bakar - Memonitor permit PCSU
- Paparan gas equipment - Keracunan - Melakukan koordinasi
beracun - Terkena uap - Kematian/ fatality dan komunikasi aktif baik
- Kegagalan panas/hot internal maupun dengan
operasional surface pihak PCSU terkait
- Menghirup gas kemungkinan perubahan
beracun kondisi lapangan
- Kebakaran - Memonitor step kerja
- Peledakan dan pengendalian terkait
di area SIMOP
- Melakukan sosialisasi
SSP SIMOP kepada
pekerja
- Melakukan pengawasan
intend an koordinasi
harian bekerja sama
dengan HSE RJJ terkait
checklist pengawasan
HSE
- Mensosialisasikan,
menyiapkan dan
melaporkan kesiagaan
tanggap darurat
- Memonitor informasi
darurat (status ALARM)
di PAGA SYSTEM sesuai
mitigasi keadaan darurat
- Memandu evakuasi
pekerja jika di
instruksikan ke mustor
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 6 of 12

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
point
- Menyiapkan,
mendistribusikan,
mengawasi penggunaan
APD yang sudag
ditentukan sesuai
pengendalian bahaya
- Ruang  Keterbatasan  Rawan benturan 4 3 M  Sudah dilakukan Gas test 1 3 L
Aktivitas Convined Terbatas gerak pada dinding vessel oleh AGT yg bersertifikat.
5
space Entry (CSE)  Minim Oksigen  Simob dengan  Selalu perhatikan area di
didalam  Keterbatasan pekerja di dalam sekeliling
akses vessel  Jangan masuk area CSE
- Vessel
 Lemes karena dengan kapasitas berlebih
- Selexol kekurangan oksigen (Max. 3 Orang)
 Kesulitan saat masuk  Lakukan Penjagaan di
dan keluar area CSE pintu masuk
 Selalu cek kadar oksigen
didalam vessel sebelum
beraktivitas dan pastikan
terdokumentasi
 Sedot dengan blower
sebelum beraktivitas
 Pastikan tidak ada yang
menghadang akses
manhole

7 Pekerjaan Selesai Physical

House Keeping  Material  Lingkungan  Slip Trip Fall 4 2 M  Lakukan house keeping 1 1 L
berantakan kerja tidak rapih area kerja dengan
dan / kotor merapikan peralatan kerja
berserakan dan disimpan pada tempat
yang aman
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 7 of 12

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
 Buang / rapikan sisa sisa
kayu balok yang tidak
terpakai
 Mencemari 4 2 M  Hati-hati melangkah, 2 1 L
 Biological  Lingkungan Lingkungan hindari area kerja yang
(Pencemaran Kotor licin
Lingkungan)  Cidera Pada Anggota  Siapkan tempat sampah
 Pemindahan Tubuh 4 3 M dan trash bag di area kerja 2 2 L
limbah B3  Keseleo  Pisahkan sampah sesuai
 Terjepit dengan jenisnya, untuk
 Tools berantakan, ditindak lanjuti sesuai
 Peralatan hilang, rusak 4 2 M dengan peraturan yang 2 1 L
Berserakan  Perlatan kerja berlaku
tidak  Kumpulkan dan rapikan
ditempatkan  Cidera pada anggota peralatan yang telah
 Sampah/sisa pada tempatnya tubuh 3 2 M digunakan di area kerja, 2 2 L
Material simpan pada tool box yang
 Terperosok  Cidera pada anggota sudah disediakan.
 Ergonomic tubuh  Pastikan akses dalam
 Terkilir kondisi aman
 Tertusuk  Pastikan material tersusun 2 2 L
dengan baik dan rapi
 Gunakan APD, wajib
 Bekerja dengan posisi
yang benar
 Pekerja mengerti dan
memahami ergonomic
 Pekerja mematuhi
prosedur manual handling

Enviroment  Lingkukan Kerja  Pencemaran 3 2 M • Rapikan material dan area 2 1 L

lingkungan kerja setelah selesai
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 8 of 12

Risk Last Minute Risk

Residual Risk
Sequence of Basic Job Assessment Assessment (LMRA)
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan Risiko
PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
bekerja
• Pastikan akses dalam
kondisi aman
• Memastikan drum untuk
tempat limbah sudah
tersedia
 Memastikan limbah
fireproofing di pack
dengan baik

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note : * : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 9 of 12

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel
(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai

2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuaistan Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) dard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada

Sistem pembobotan pada probability/ peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaa ntersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat kerja guna
mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud .
Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah
Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 10 of 12

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 11 of 12

SistemPembobotanpada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara(lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
serious case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 12 of 12

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadia Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
nkecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
biasdiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan
asset,