IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO

(HAZARD IDENTIFICATION & RISK ASSESEMENT)

PERUSAHAAN PT. RICOBANA ABADI DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH

SITE Lati OS
DEPARTEMEN Safety Health and Enviromental TTD TTD
NO IBPR LAT1.IBPR.SHE.05-01
REVISI KE 01 NAMA NAMA
TGL PEMBUATAN 28 Januari 2013 JABATAN JABATAN
TGL REVISI 17 Maret 2014 TGL TGL

Dampak Resiko Awal - Tanpa Kontrol Kontrol Yang Sudah Dijalankan Resiko - Dengan Kontr

Proses / Jenis
Sub Departemen/ Unit Peralatan Rutin (R) /Non Rutin
No Pekerjaan Sub Proses Pekerjaan (Aktivitas) Bahaya
Kerja/Kelompok /Bahan/Material (NR)
(Aktivitas) Pengendalian Yang Dilakukan (Sesuai
Manusia Peralatan Lingk. Nilai Resiko Tingkat Resiko Aspek Legal/ Regulasi Status Tipe Kontrol Nilai Resiko
Hirarki Kontrol)

1 Safety Section Patroli P2H kendaraan dan - Lantai lokasi licin Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
perlengkapan patroli sepatu safety

Area terbatas Rutin Terbentur/ cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
sepatu safety

Terpapar panas/ semburan air Rutin Cidera - - 20 D Resiko rendah N tidak dapat diterima Adm IK P2H LV, pastikan suhu mesin LV 25 D
radiator rendah

2 Menuju ke tempat kerja - Blindspot Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
Lokasi licin Rutin Tergelincir Tergelincir - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Gelap Rutin - Tabrakan - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi Menyalakan Lampu 25 D

Overspeed Rutin - Tabrakan - 8B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Driver kelelahan/ kurang Rutin - Tabrakan - 7B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
konsentrasi

3 Observasi/ inspeksi lokasi - Lantai lokasi licin Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK patroli safety 25 D

Terpapar debu Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan masker 25 D

Terkena lentingan material Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan baju kerja, helm, rompi, 25 D
dan sepatu safety

Kurang memperhatikan area Rutin Tertabrak/ cidera - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK patroli safety 25 D
sekitar observasi

4 Penginstallan rambu Pemotongan pelat alumunium - Lentingan pelat alumunium Rutin Cidera - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD IK pembuatan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu, sarung tangan

5 Pengambilan kayu - Jalan licin Rutin Terpeleset - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD IK pembuatan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu, sarung tangan

Kayu menumpuk Rutin Tertimpa - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD IK pembuatan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu, sarung tangan

6 Pemotongan kayu - Lentingan serpihan kayu Rutin Cidera - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD IK pembuatan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu, sarung tangan
7 Install kaki rambu - Terpukul martil Rutin Cidera - - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD IK pembuatan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu, sarung tangan
Lentingan material dan Rutin Cidera - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD IK pembuatan rambu, penggunaan 25 D
peralatan helm, sepatu, sarung tangan

8 Pemasangan rambu P2H kendaraan - Lantai lokasi licin Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
sepatu safety

Area terbatas Rutin Terbentur/ cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
sepatu safety

1 of 11
 Dampak Resiko Awal - Tanpa Kontrol Kontrol Yang Sudah Dijalankan Resiko - Dengan Kontr

Proses / Jenis
8 Sub Departemen/ Unit Pemasangan rambu P2H kendaraan Peralatan
- Rutin (R) /Non Rutin
No Pekerjaan Sub Proses Pekerjaan (Aktivitas) Bahaya
Kerja/Kelompok /Bahan/Material (NR)
(Aktivitas) Pengendalian Yang Dilakukan (Sesuai
Manusia Peralatan Lingk. Nilai Resiko Tingkat Resiko Aspek Legal/ Regulasi Status Tipe Kontrol Nilai Resiko
Hirarki Kontrol)

Terpapar panas/ semburan air Rutin Cidera - - 20 D Resiko rendah N tidak dapat diterima Adm IK P2H LV, pastikan suhu mesin LV 25 D
radiator rendah

9 Memuat rambu ke dalam bak - Rambu Rutin Tertimpa - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan helm, sepatu safety dan 25 D
kendaraan sarung tangan.

10 Menuju lokasi - Blind spot Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi IK pengoperasian LV, memasang 25 D
rambu, menghilangkan blind spot

Driver tidak memperhatikan Rutin - Terguling - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
kondisi sekitar
Overspeed Rutin - Tabrakan - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Fatigue Rutin - Tabrakan - 8B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

11 Penancapan rambu - Lokasi licin Rutin Terpeleset - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.
Material kayu Rutin Tertusuk/ kemasukan - - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan rambu, penggunaan 25 D
material helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

Rambu Rutin Tertimpa - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

12 Pelepasan Rambu Menuju lokasi - Blind spot Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi IK pengoperasian LV, memasang 25 D
rambu, menghilangkan blind spot

Driver tidak memperhatikan Rutin - Terguling - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
kondisi sekitar

Overspeed Rutin - Tabrakan - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Fatigue Rutin - Tabrakan - 8B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

13 Memarkir LV - Area terbatas/ sempit Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm Prosedur kendaraan, IK pengoperasian 25 D
LV

Lentingan material Rutin Cidera/ kerusakan property - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm Prosedur kendaraan, IK pengoperasian 25 D
LV

14 Menaiki tanggul - Lokasi licin Rutin Terpeleset - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.
15 Menuruni tanggul - Lokasi licin Rutin Terpeleset - - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

16 Pelepasan rambu - Area terbatas Rutin Terbentur/ cidera - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan rambu, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

17 Pemasangan Menuju lokasi - Blind spot Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi IK pengoperasian LV, memasang 25 D
spanduk rambu, menghilangkan blind spot

Driver tidak memperhatikan Rutin - Terguling - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
kondisi sekitar

Overspeed Rutin - Tabrakan - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Fatigue Rutin - Tabrakan - 8B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

18 Memarkir LV - Area terbatas/ sempit Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm Prosedur kendaraan, IK pengoperasian 25 D
LV

Lentingan material Rutin Cidera/ kerusakan property - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm Prosedur kendaraan, IK pengoperasian 25 D
LV
19 Menaiki tanggul - Lokasi licin Rutin Terpeleset - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan spanduk, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

2 of 11
 Dampak Resiko Awal - Tanpa Kontrol Kontrol Yang Sudah Dijalankan Resiko - Dengan Kontr

Proses / Jenis
Sub Departemen/ Unit Peralatan Rutin (R) /Non Rutin
No Pekerjaan Sub Proses Pekerjaan (Aktivitas) Bahaya
Kerja/Kelompok /Bahan/Material (NR)
(Aktivitas) Pengendalian Yang Dilakukan (Sesuai
Manusia Peralatan Lingk. Nilai Resiko Tingkat Resiko Aspek Legal/ Regulasi Status Tipe Kontrol Nilai Resiko
Hirarki Kontrol)

20 Menuruni tanggul - Lokasi licin Rutin Terpeleset - - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan spanduk, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

21 Pemasangan spanduk - Area terbatas Rutin Terbentur / cidera - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan spanduk, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

Tangga Rutin Terjatuh - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan spanduk, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

Material rangka spanduk Rutin Tergores / cidera - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pemasangan spanduk, penggunaan 25 D
helm, sepatu safety dan sarung
tangan.

22 Penempatan APAR Pengambilan APAR - Area terbatas Rutin Terbentur/ cidera - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan baju kerja, helm, rompi, 25 D
di bangunan dan dan sepatu safety, sarung tangan.
pemeriksaan APAR

23 Menuju lokasi - Tidak memperhatikan kondisi Rutin Cidera - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan baju kerja, helm, rompi, 25 D
sekitar dan sepatu safety, sarung tangan.

24 Penempatan APAR - Tidak memperhatikan kondisi Rutin Cidera - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan baju kerja, helm, rompi, 25 D
sekitar dan sepatu safety, sarung tangan.

25 Pemeriksaan APAR - Mengangkat APAR Rutin Terbentur - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan baju kerja, helm, rompi, 25 D
dan sepatu safety, sarung tangan.

26 Melakukan inspeksi Mempersiapkan kelengkapan - Area Terbatas Rutin Cidera - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan baju kerja, helm, rompi, 25 D
kecepatan (speed inspeksi (speed gun, lembar dan sepatu safety.
gun) inspeksi)

27 Menuju lokasi - Blind spot Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi IK pengoperasian LV, memasang 25 D
rambu, menghilangkan blind spot

Driver tidak memperhatikan Rutin - Terguling - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
kondisi sekitar
Overspeed Rutin - Tabrakan - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Fatigue Rutin - Tabrakan - 8B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

28 Memarkir LV - Area terbatas/ sempit Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm Prosedur kendaraan, IK pengoperasian 25 D
LV
Lentingan material Rutin Cidera/ kerusakan property - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm Prosedur kendaraan, IK pengoperasian 25 D
LV
29 Melakukan speed gun - Lokasi licin Rutin Terjatuh - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK speed gun 25 D

Area terbatas/ sempit Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK speed gun 25 D

- - - - - - - - tidak dapat diterima - - -

30 Patroli P2H kendaraan dan - Lantai lokasi licin Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
perlengkapan patroli sepatu safety

Area terbatas Rutin Terbentur/ cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
sepatu safety

Terpapar panas/ semburan air Rutin Cidera - - 20 D Resiko rendah N tidak dapat diterima Adm IK P2H LV, pastikan suhu mesin LV 25 D
radiator rendah
31 Menuju ke tempat kerja - Blindspot Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Lokasi licin Rutin - Tergelincir - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Gelap Rutin - Tabrakan - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi Menyalakan Lampu 25 D

Overspeed Rutin - Tabrakan - 8B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Driver kelelahan/ kurang Rutin - Tabrakan - 7B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
konsentrasi
32 Observasi/ inspeksi lokasi - Lantai lokasi licin Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK patroli safety 25 D

Terpapar debu Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan masker 25 D

Terkena lentingan material Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan baju kerja, helm, rompi, 25 D
dan sepatu safety

3 of 11
32 Observasi/ inspeksi lokasi -

Dampak Resiko Awal - Tanpa Kontrol Kontrol Yang Sudah Dijalankan Resiko - Dengan Kontr

Proses / Jenis
Sub Departemen/ Unit Peralatan Rutin (R) /Non Rutin
No Pekerjaan Sub Proses Pekerjaan (Aktivitas) Bahaya
Kerja/Kelompok /Bahan/Material (NR)
(Aktivitas) Pengendalian Yang Dilakukan (Sesuai
Manusia Peralatan Lingk. Nilai Resiko Tingkat Resiko Aspek Legal/ Regulasi Status Tipe Kontrol Nilai Resiko
Hirarki Kontrol)

Kurang memperhatikan area Rutin Tertabrak/ cidera - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK patroli safety 25 D
sekitar observasi

33
Enviro Section Pengapuran di WMP Mengangkat kapur - Lokasi licin Rutin Terjatuh - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK melakukan pengapuran,
penggunaan baju kerja, helm, rompi,
25 D

dan sepatu safety.

Area terbatas Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD IK melakukan pengapuran, 25 D
penggunaan baju kerja, helm, rompi,
dan sepatu safety.

Berat kapur melebihi standar Rutin Cidera / low back pain - - 13 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi Stop pekerjaan . 25 D

Terpapar debu Rutin Gangguan pernafasan - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan masker, 25 D

34 Menebar kapur - Lokasi licin Rutin Terjatuh - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD IK melakukan pengapuranp, 25 D
enggunaan baju kerja, helm, rompi,
dan sepatu safety

Area terbatas Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD IK melakukan pengapuranp, 25 D
enggunaan baju kerja, helm, rompi,
dan sepatu safety

Terpapar debu Rutin Gangguan pernafasan - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan masker. 25 D

Tidak memperhatikan sekitar Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK melakukan pengapuran, 25 D
penggunaan baju kerja, helm, rompi,
dan sepatu safety.
35 Mengecheck pH - Lokasi licin Rutin Terjatuh - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK melakukan pengapuran, 25 D
penggunaan baju kerja, helm, rompi,
dan sepatu safety.

Area terbatas Rutin Terbentur / cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK melakukan pengapuran, 25 D
penggunaan baju kerja, helm, rompi,
dan sepatu safety.

Lokasi miring Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK melakukan pengapuran, 25 D
penggunaan baju kerja, helm, rompi,
dan sepatu safety.
36 Inspeksi serah P2H kendaraan dan - Lantai lokasi licin Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
terima lahan perlengkapan patroli sepatu safety
Area terbatas Rutin Terbentur/ cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD, Adm IK pengoperasian LV, pemakaian helm, 25 D
sepatu safety

Terpapar panas/ semburan air Rutin Cidera - - 20 D Resiko rendah N tidak dapat diterima Adm IK P2H LV, pastikan suhu mesin LV 25 D
radiator rendah

37 Menuju ke tempat kerja - Blindspot Rutin - Tabrakan - 12 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Lokasi licin Rutin Tergelincir - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Gelap Rutin - Tabrakan - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi Menyalakan Lampu 25 D

Overspeed Rutin - Tabrakan - 8B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D

Driver kelelahan/ kurang Rutin - Tabrakan - 7B Resiko tinggi N tidak dapat diterima Adm IK pengoperasian LV 25 D
konsentrasi

38 Inspeksi area - Lokasi licin Rutin Terjatuh - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan helm, rompi dan sepatu 25 D
safety.

Alat berat Rutin Tertabrak/ cidera - - 11 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK patoli 25 D

Berjalan di lereng / slope Rutin Terjatuh - - 16 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD IK patroli, penggunaan APD 25 D

Tidak memperhatikan sekitar Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm IK patroli 25 D

Hujan Rutin Terpeleset - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Eliminasi Penghentian pekerjaan 25 D

39 Melakukan Mempersiapkan perlengkapan - Area terbatas Rutin Terbentur - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan helm, rompi dan sepatu 25 D
penanaman safety.
Perkakas berantakan Rutin Terjatuh - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan helm, rompi dan sepatu 25 D
safety.

4 of 11
 Dampak Resiko Awal - Tanpa Kontrol Kontrol Yang Sudah Dijalankan Resiko - Dengan Kontr

Proses / Jenis
Sub Departemen/ Unit Peralatan Rutin (R) /Non Rutin
No Pekerjaan Sub Proses Pekerjaan (Aktivitas) Bahaya
Kerja/Kelompok /Bahan/Material (NR)
(Aktivitas) Pengendalian Yang Dilakukan (Sesuai
Melakukan Manusia Peralatan Lingk. Nilai Resiko Tingkat Resiko Aspek Legal/ Regulasi Tipe Kontrol Nilai Resiko
penanaman Status Hirarki Kontrol)

40 Menuju ke tempat kerja - Jalan licin Rutin Terjatuh - - 18 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan helm, rompi dan sepatu 25 D
safety.
Tidak memperhatikan sekitar Rutin Cidera - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan helm, rompi dan sepatu 25 D
safety.
Bercanda Rutin Terjatuh - - 17 C Resiko sedang N tidak dapat diterima APD Penggunaan helm, rompi dan sepatu 25 D
safety.
41 Menyiapkan area penanaman - mencangkul Rutin Cidera - - 16 C Resiko sedang N tidak dapat diterima Adm, APD Penggunaan sarung tangan, IK 25 D
penggunaan cangkul

5 of 11
 Nama Form Formulir Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko
No Form F.29-01.MP.SHE. 04
Tanggal Efektif 1 Desember 2012

DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

TTD

NAMA
JABATAN
TGL

Resiko Dengan Pengendalian

Resiko - Dengan Kontrol Yang Dijalankan Kontrol Tambahan Yang Di Sarankan
Tambahan (Lanjutan)

Deadline
PIC
Pengendalian Yang (Batas
Tingkat Resiko Satus Tipe Kontrol Dilakukan (Sesuai Hirarki Nilai Resiko Tingkat Resiko Waktu
Kontrol)

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

6 of 11
 Resiko Dengan Pengendalian
Resiko - Dengan Kontrol Yang Dijalankan Kontrol Tambahan Yang Di Sarankan
Tambahan (Lanjutan)

Deadline
PIC
Pengendalian Yang (Batas
Tingkat Resiko Satus Tipe Kontrol Dilakukan (Sesuai Hirarki Nilai Resiko Tingkat Resiko Waktu
Kontrol)

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

7 of 11
 Resiko Dengan Pengendalian
Resiko - Dengan Kontrol Yang Dijalankan Kontrol Tambahan Yang Di Sarankan
Tambahan (Lanjutan)

Deadline
PIC
Pengendalian Yang (Batas
Tingkat Resiko Satus Tipe Kontrol Dilakukan (Sesuai Hirarki Nilai Resiko Tingkat Resiko Waktu
Kontrol)

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

- Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

8 of 11
 Resiko Dengan Pengendalian
Resiko - Dengan Kontrol Yang Dijalankan Kontrol Tambahan Yang Di Sarankan
Tambahan (Lanjutan)

Deadline
PIC
Pengendalian Yang (Batas
Tingkat Resiko Satus Tipe Kontrol Dilakukan (Sesuai Hirarki Nilai Resiko Tingkat Resiko Waktu
Kontrol)

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

9 of 11
 Resiko Dengan Pengendalian
Resiko - Dengan Kontrol Yang Dijalankan Kontrol Tambahan Yang Di Sarankan
Tambahan (Lanjutan)

Deadline
PIC
Pengendalian Yang (Batas
Tingkat Resiko Satus Tipe Kontrol Dilakukan (Sesuai Hirarki Nilai Resiko Tingkat Resiko Waktu
Kontrol)

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

Resiko rendah Dapat diterima - - - - - -

10 of 11
 CONSEQUENCE – AKIBAT
Katastropi Utama Sedang Ringan Tidak
(Catastrophic) (Major) (Medium) (Minor) Significant
Dampak Manusia Medical Treatment
Kematian/FAT Lost Time Injury/LTI Kerja Ringan/RAC P3K/FAC
Case/MTC/NDL
Dampak Lingkungan ≥1000 lt ≥200 - <1000 lt ≥100 - <200 lt ≥10 - <100 lt < 10 lt

Dampak Kerusakan Alat ≥ Rp. 1 M ≥Rp. 50 - <1 M ≥Rp. 10 - <50 jt ≥Rp. 1 - <10 jt <Rp. 1jt

Hampir Pasti Terjadi (Almost Certain)

1-A 3-A 6-B 10-B 15-C
Banyak kejadiannya dalam setahun (mis:
PROBABLITY – KEMUNGKINAN
FREQUENCY - KESERINGAN

terjadi dalam sebulan beberapa kali)

Pernah & bisa (Likely)
2-A 5-B 9-B 14-C 19-C
Sering kejadiannya dalam setahun (mis:
terjadi sebulan sekali)
Mungkin terjadi (Possible)
4-B 8-B 13-C 18-C 22-D
Beberapa kali kejadian dalam setahun

Kemungkinan Kecil Terjadi (Unlikely)

Terjadi pada waktu tertentu (mis: terjadi 7-B 12-C 17-C 21-D 24-D
setahun sekali)
Nyaris tidak mungkin (Rare)
Hanya terjadi pada kondisi khusus (mis:terjadi 11-C 16-C 20-D 23-D 25-D
sekali selama penambangan)