PT KARYA SARANA TEKNIK ABADI
Dept/Unit/Project
Area/Lokasi
Client
Penanggung-jawab Manajer Proyek
1 2 3 4
Sub dari Aktifitas, Produk
NO Aktifitas, Produk dan Jasa
dan Jasa
Mobilisasi ke site
1 Mobilisasi Personil ke Site
menggunakan kendaraan
Berjalan menuju site
Mobilisasi Enggine Ke -Pengangkatan Engine
2 - Beban Jatuh
Workshop Menggunakan Crane
-Pengangkutan Engine
Keselamatan
dengan Truck ke Workshop
-Persiapan (persiapan tools
3 Deassembling Keselamatan
& Pembuangan oli)
-Pembongkaran
(membongkar mur & baut
pada engine)
-Pemindahan Cylinder Head
Keselamatan
dengan overhead crane
-Pemindahan Material Berat Keselamatan
-Pembersihan engine block
4 Pembersihan
dengan chemical
-Pengukuran
dimensi/pembersihan
komponen
-Pemasangan cylinder head
5 Assembling Keselamatan
(dengan overhead crane)
-Memasang komponen dan
mengunci baut & mur
-Pemindahan Material Berat Keselamatan
IDENTIFIKASI BAHAYA & PENILAIAN RESIKO
FORM/QHSE-012/01/R-3
IDENTIFIKASI ASPEK-BAHAYA PENILAIAN RESIKO PENGENDALIAN RESIKO
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kondisi ( R, NR,
K3/L (Ke sehatan, N, AN ,E ) (Rutin,
Kesesuaian Peraturan
Ke selamatan Non Rutin, Peraturan Tingkat Risiko Resiko Dapat Tingkat Resiko Dapat
Potensi/Aktual Aspek-Bahaya Potensi/ Aktual Dampak- Risiko Perundangan (S, TS, Akibat Peluang Pengendalian yang ada saat ini Akibat Peluang
Kerja) / Ling Normal, Perundangan Terkait Awal Diterima (Y/T) Resiko Akhir Diterima (Y/T)
SS, TA)
kungan Abnormal,
Emergency)
Pengendara mempunyai keahlian
mengemudi yang dibuktikan dengan SIM,
Inpeksi Kendaraan, penggunaan APD
seperti helm keselamatan & service
Keselamatan Kecelakaan R Cidera hingga kematian 5 C E T 2 C M Y
berkala untuk kendaraan
Membersihkan jalan agar aman untuk
Keselamatan Tersandung R Jatuh, cidera memar 2 C M T 1 D L Y
dilewati
Membersihkan jalan dari benda-
Terpeleset R Jatuh, cidera memar 2 C M T benda/genangan air agar area aman 1 D L Y
untuk dilewati
Area kerja dalam kondisi bersih dari
Kesehatan Terkena debu R Sakit ISPA 3 B H T 1 D L Y
debu,Penggunaan APD (masker)
Pastikan beban sesuai dengan kapasitas
Crane,pastikan ada pemandu saat
R Terjatuh, Tertimpa 5 B E T 2 D L Y
pengangkatan, Inpeksi Carne (SKPP) &
Keselamatan Inspeksi Operator (SIO)
Pastikan Operator Kompeten, Inspeksi
-Operasikan Crane R Menabrak,terguling 5 C E T 2 D L Y
Operator (SIO)
Area kerja dalam kondisi bersih dari
Kesehatan Terkena Debu R Sakit ISPA 3 B H T 1 D L Y
debu,Penggunaan APD (masker)
Pengendara mempunyai keahlian
mengemudi yang dibuktikan dengan SIM
B, penggunaan APD seperti helm
Cidera hingga kematian, Engine keselamatan & service berkala untuk
Kecelakaan R 5 C E T 2 D L Y
Damaged kendaraan, Inspeksi Truck
Penggunaan APD, penanganan
Lantai licin/terjatuh R cidera 3 B H T pembuangan limbah oli, JSA dan 1 D L Y
toolboxmeeting
Menggunakan APD (sarung tangan) dan
Keselamatan Terjepit,terpukul R cedera,patah tulang,tergores 4 B E T alat bantu kerja yg sesuai, JSA & 2 D L Y
Toolboxmeeting
Pastikan overhead dalam kondisi layak
kerusakan material,tertimpa crane,
beban jatuh, material lepas R 4 B E T pakai,Inspeksi Overhead Crane, JSA & 2 D L Y
cedera
APD
tertimpa
Penggunaan APD,SOP pengangkatan
material,tergores,cedera R cedera,patah tulang,tergores 4 B E T 2 D L Y
manual,JSA & Toolboxmeeting
punggung
kontak langsung pada Menggunakan kaca mata safety &sarung
Kesehatan R iritasi kulit/mata 4 C E T 2 D L Y
kulit,mata tangan safety, konsentrasi & JSA
efek jangka panjang masalah pada pastikan penerangan sesuai, Inspeksi
Kesehatan penerangan kurang R 4 C E T 2 D L Y
punggung dan mata lingkungan kerja
Pastikan overhead dalam kondisi layak
kerusakan material,tertimpa crane,
beban jatuh, material lepas R 4 B E T pakai,Inspeksi Overhead Crane, JSA & 2 D L Y
cedera
APD
Menggunakan APD (sarung tangan) dan
Keselamatan Terjepit,terpukul R cedera,patah tulang,tergores 4 B E T alat bantu kerja yg sesuai,JSA & 2 D L Y
Toolboxmeeting
tertimpa
Penggunaan APD,SOP pengangkatan
material,tergores,cedera R cedera,patah tulang,tergores 4 B E T 2 D L Y
manual,JSA & Toolboxmeeting
punggung
PT KARYA SARANA TEKNIK ABADI
Dept/Unit/Project
Area/Lokasi IDENTIFIKASI BAHAYA & PENILAIAN RESIKO
Client
Penanggung-jawab Manajer Proyek FORM/QHSE-012/01/R-3

IDENTIFIKASI ASPEK-BAHAYA PENILAIAN RESIKO PENGENDALIAN RESIKO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kondisi ( R, NR,
K3/L (Ke sehatan, N, AN ,E ) (Rutin,
Kesesuaian Peraturan
Sub dari Aktifitas, Produk Ke selamatan Non Rutin, Peraturan Tingkat Risiko Resiko Dapat Tingkat Resiko Dapat
NO Aktifitas, Produk dan Jasa Potensi/Aktual Aspek-Bahaya Potensi/ Aktual Dampak- Risiko Perundangan (S, TS, Akibat Peluang Pengendalian yang ada saat ini Akibat Peluang
dan Jasa Kerja) / Ling Normal, Perundangan Terkait Awal Diterima (Y/T) Resiko Akhir Diterima (Y/T)
SS, TA)
kungan Abnormal,
Emergency)

6
Pastikan beban sesuai dengan kapasitas
-Pengangkatan Engine forklif,pastikan ada pemandu saat
Demobilisasi Engine Ke Site - Beban Jatuh R Terjatuh, Tertimpa 5 B E T 2 D L Y
menggunakan Crane pengangkatan, Inpeksi Forklif (SKPP) &
Keselamatan Inspeksi Operator (SIO)

Pastikan Operator Kompeten, Inspeksi

-Operasikan Crane R Menabrak,terguling 5 C E T 2 D L Y
Operator (SIO)

Area kerja dalam kondisi bersih dari

Kesehatan -Terkena Debu R Sakit ISPA 3 B H T 1 D L Y
debu,Penggunaan APD (masker)
Pengendara mempunyai keahlian
mengemudi yang dibuktikan dengan SIM
-Pengangkutan Engine B, penggunaan APD seperti helm
Cidera hingga kematian, Engine keselamatan & service berkala untuk
dengan Truck ke Site Papua Keselamatan Kecelakaan R 5 C E T 2 D L Y
Damaged kendaraan, Inspeksi Truck
Field

7
Test & Commisioning Peledakan R Engine Mulfunction,Kematian 5 C E T SOP 2 D L Y
Keselamatan

Kebakaran R Property Damaged 5 C E T SOP 2 D L Y

Tidak ada permukaan komputer yang

8 Membuat Laporan Operasional Komputer Keselamatan Tersengat listrik R Kematian 5 D E T konduktif, tidak ada kabel yang 2 D L Y
rusak/terkelupas

Menggunakan komputer dengan tingkat

Kesehatan Radiasi monitor R Kerusakan mata 4 C E T 1 D L Y
radiasi rendah

Penggunaan kursi bersender sesuai

Cidera ergonomi; cidera tulang
Perilaku-Duduk membungkuk R 4 C E T dengan lekuk tulang belakang, ada waktu 1 D L Y
punggung, CTS
istirahat.

Ada waktu istirahat, peletakan layar

Perilaku-Menatap layar terlalu
R Kelelahan mata; mata perih 3 C H T komputer dengan jarak yang aman (50- 1 D L Y
lama
75 cm)

Tersandung /kabel/dokumen/ Merapikan dokumen agar tidak di area

Printing Keselamatan R Jatuh, cidera memar 4 C E T 2 D L Y
meja pada saat ambil kertas pejalan kaki, memperbaiki
PT KARYA SARANA TEKNIK ABADI
Dept/Unit/Project
Area/Lokasi IDENTIFIKASI BAHAYA & PENILAIAN RESIKO
Client
Penanggung-jawab Manajer Proyek FORM/QHSE-012/01/R-3

IDENTIFIKASI ASPEK-BAHAYA PENILAIAN RESIKO PENGENDALIAN RESIKO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kondisi ( R, NR,
K3/L (Ke sehatan, N, AN ,E ) (Rutin,
Kesesuaian Peraturan
Sub dari Aktifitas, Produk Ke selamatan Non Rutin, Peraturan Tingkat Risiko Resiko Dapat Tingkat Resiko Dapat
NO Aktifitas, Produk dan Jasa Potensi/Aktual Aspek-Bahaya Potensi/ Aktual Dampak- Risiko Perundangan (S, TS, Akibat Peluang Pengendalian yang ada saat ini Akibat Peluang
dan Jasa Kerja) / Ling Normal, Perundangan Terkait Awal Diterima (Y/T) Resiko Akhir Diterima (Y/T)
SS, TA)
kungan Abnormal,
Emergency)

Kesehatan Paparan tinta printer R Sakit ISPA 3 B H T Printer di beri pelindung/penutup 1 D L Y

9 Emergency Gempa Keselamatan Tertimpa benda E Luka di kepala, cidera 5 C E T Kesiapsiagaan dan tanggap darurat 2 D L Y

Kesiapsiagaan dan tanggap darurat

Tersandung E Jatuh, Luka, cidera memar 4 B E T 2 D L Y

Kesiapsiagaan dan tanggap darurat

Kesehatan Panik E Sesak nafas 4 B E T 2 D L Y

Kebakaran Keselamatan Tersambar api E Luka bakar,Kematian 5 B E T Kesiapsiagaan dan tanggap darurat 2 D L Y

Terpleset E Jatuh, Luka, cidera memar 4 B E T Kesiapsiagaan dan tanggap darurat 2 D L Y

Kesehatan Terkena debu / asap E Sakit ISPA, iritasi mata 3 B H T Penyediaan masker 1 D L Y

Ancaman Bom Keselamatan Meledak E Meninggal 5 B H T Prosedur Emergency 2 D L Y

10 Debu jalanan Kesehatan ISPA R Sakit ISPA 3 B H T Pintu selalu ditutup 1 D L Y

Harus hati-hati dalam berkendara,

11 Traffic Keselamatan Tertabrak kendaraan bermotor R Kematian 5 B H T 2 D L Y
menggunakan safety belt

Akibat Tingkat Resiko

Peluang Peluang ( L ) Akibat ( R )
1 2 3 4 5 (R x L)
A H H E E E E = Extreme Risk A = hampir pasti akan terjadi 1 = tidak ada cidera, kerugian materi kecil
B M H H E E H = High Risk B = cenderung untuk terjadi 2 = cedera ringan / P3K, kerugian materi sedang
C L M H E E M = Moderate Risk C = mungkin dapat terjadi 3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = kecil kemungkinan terjadi 4 = cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = jarang terjadi / rare 5 = kematian, kerugian materi sangat besar

Dibuat Oleh Disetujui Oleh

Handri Darmawan Puji Arief

HSE Officer Manajer Proyek
Tanggal: Tanggal: