CV.

CAKRA TINOMBALA RKK

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MUHAMAT PARANSA, M.S
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. Cakra Tinombala

Dalam rangka Perencanaan Pekerjaan Jalan Lingkungan Jalan Pue Ndjidi pada Kelompok Kerja Dinas Cipta Karya
Dan Sumber Daya Air Tahun Anggaran 2023, berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi
terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

Palu, 13 September 2023

Dibuat Oleh:
CV. CAKRA TINOMBALA

Drs. MUHAMAT PARANSA, M.Si

Direktur
 TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

PERSYARATAN
PENGENDALI NILAI PENGENDALI NILAI
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT RISIKO KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN AWAL RISIKO LANJUTAN RISIKO
(Skenario bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN (F) (A) RISIKO (TR) (F) (A) (TR)
(F x A) (F x A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16

DIVISI I, UMUM

Pasang rambu-
Kecelakaan pada saat lalulintas Permenaker
rambu Lalu Lintas,
pekerjaan, Tertabrak alat kerja, 01/1980 dan Aturan
Kecelakaan, Luka Bekerja dengan
1.2 Mobilisasi Tertimpa alat kerja, Terkena lainnya tenntang 1 3 3 (Kecil) Administratif N/A N/A N/A N/A
ringan, luka parah memakai standar
Benda Tajam. Mata terkena SMK3/K3 Proyek
APD dan Berhati-
Debu Konstruksi
hati dalam bekerja

DIVISI 2. DRAINASE

Pasang Patok Area

Permenaker
Kerja, Bekerja
Kecelakaan pada saat Bekerja, 01/1980 dan Aturan
Pasangan Batu dengan Kecelakaan, Luka dengan memakai
1 Terjatuh, Terkena Benda lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
Mortar ringan, luka parah standar APD dan
Tajam, Mata terkena Debu SMK3/K3 Proyek
Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja

Pasang Patok Area

Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, Kerja, Bekerja
Pengadaan Box Culvert Uk. 01/1980 dan Aturan
Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka dengan memakai
2 1.00 x 1.00 - 1.20, t (0.20) (fc' lainnya tenntang 1 3 3 (Kecil) Administratif N/A N/A N/A N/A
Terkena Benda Tajam. Mata ringan, luka parah standar APD dan
24.9 MPa) SMK3/K3 Proyek
terkena Debu, Terhirup Material Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja

Pasang rambu-
Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, rambu Lalu Lintas,
Pengangkutan Box Culvert 01/1980 dan Aturan
Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka Bekerja dengan
3 Uk. 1.00 x 1.00 - 1.20, t lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
Terkena Benda Tajam. Mata ringan, luka parah memakai standar
(0.20) (fc' 24.9 MPa) SMK3/K3 Proyek
terkena Debu, Terhirup Material APD dan Berhati-
Konstruksi
hati dalam bekerja

Pasang Patok Area

Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, Kerja, Bekerja
Pemasangan Box Culvert 01/1980 dan Aturan
Terjatuh, Terkena Benda Kecelakaan, Luka dengan memakai
4 Uk. 1.00 x 1.00 - 1.20, t lainnya tenntang 1 3 3 (Kecil) Administratif N/A N/A N/A N/A
Tajam. Mata terkena Debu, ringan, luka parah standar APD dan
(0.20) (fc' 25.9 MPa) SMK3/K3 Proyek
Terhirup Material Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja
 DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO
PERSYARATAN
PENGENDALI NILAI PENGENDALI NILAI
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT RISIKO KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN AWAL RISIKO LANJUTAN RISIKO
(Skenario bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN (F) (A) RISIKO (TR) (F) (A) (TR)
(F x A) (F x A)

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

Pasang Patok Area

Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, Kerja, Bekerja
01/1980 dan Aturan
Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka dengan memakai
1 Galian Biasa lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
Terkena Benda Tajam, Mata ringan, luka parah standar APD dan
SMK3/K3 Proyek
terkena Debu Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja

Pasang Patok Area

Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, Kerja, Bekerja
01/1980 dan Aturan
Timbunan Pilihan dari Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka dengan memakai
2 lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
sumber galian Terkena Benda Tajam. Mata ringan, luka parah standar APD dan
SMK3/K3 Proyek
terkena Debu, Terhirup Material Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja

Pasang Patok Area

Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, Kerja, Bekerja
01/1980 dan Aturan
Timbunan Pilihan dari Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka dengan memakai
3 lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
sumber galian Terkena Benda Tajam. Mata ringan, luka parah standar APD dan
SMK3/K3 Proyek
terkena Debu, Terhirup Material Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja

DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR

Pasang rambu-
Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, rambu Lalu Lintas,
01/1980 dan Aturan
Lapis Pondasi Agregat Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka Bekerja dengan
1 lainnya tenntang 2 6 12 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
Kelas B Terkena Benda Tajam. Mata ringan, luka parah memakai standar
SMK3/K3 Proyek
terkena Debu, Terhirup Material APD dan Berhati-
Konstruksi
hati dalam bekerja

DIVISI 7. STRUKTUR

Pasang rambu-
Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, rambu Lalu Lintas,
01/1980 dan Aturan
Terjatuh, Terkena Benda Kecelakaan, Luka Bekerja dengan
Beton struktur, fc’25 Mpa lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
Tajam. Mata terkena Debu, ringan, luka parah memakai standar
SMK3/K3 Proyek
Terhirup Material APD dan Berhati-
Konstruksi
hati dalam bekerja
 DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO
PERSYARATAN
PENGENDALI NILAI PENGENDALI NILAI
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT RISIKO KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN AWAL RISIKO LANJUTAN RISIKO
(Skenario bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN (F) (A) RISIKO (TR) (F) (A) (TR)
(F x A) (F x A)

Pasang Patok Area

Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, Kerja, Bekerja
01/1980 dan Aturan
Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka dengan memakai
Pasangan Batu lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
Terkena Benda Tajam. Mata ringan, luka parah standar APD dan
SMK3/K3 Proyek
terkena Debu, Terhirup Material Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja

DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN & PEKERJAAN LAIN-LAIN

Pasang Patok Area

Permenaker
Kecelakaan pada saat Bekerja, Kerja, Bekerja
01/1980 dan Aturan
Pemasangan Plastik Cor Terjatuh, Tertimpa alat kerja, Kecelakaan, Luka dengan memakai
lainnya tenntang 2 3 6 (Sedang) Administratif N/A N/A N/A N/A
Beton Terkena Benda Tajam. Mata ringan, luka parah standar APD dan
SMK3/K3 Proyek
terkena Debu, Terhirup Material Berhati-hati dalam
Konstruksi
bekerja

Palu, 13 September 2023

CV. Cakra Tinombala

Mansyur S.T
Petugas K-3
 TABEL 2. PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR

URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN

1 3 4 5 4 6 7 9 8 10

DIVISI I, UMUM

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
Pasang rambu-rambu Lalu Lintas, Bekerja dengan 2 SDM sesuai dengan
Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
memakai standar APD dan Berhati-hati dalam Mobilisasi kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
bekerja 3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

DIVISI 2. DRAINASE

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
Pasangan Batu dengan Mortar kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Pengadaan Box Culvert Uk. 1.00 x Sesuai Jadwal 100 % sesuai
kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan 1.00 - 1.20, t (0.20) (fc' 24.9 MPa) Pelaksanaan standart
3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
Pasang rambu-rambu Lalu Lintas, Bekerja dengan Pengangkutan Box Culvert Uk. 2 SDM sesuai dengan
Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
memakai standar APD dan Berhati-hati dalam 1.00 x 1.00 - 1.20, t (0.20) (fc' 24.9 kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
bekerja MPa) 3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
Pemasangan Box Culvert Uk. 1.00 2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
x 1.00 - 1.20, t (0.20) (fc' 25.9 kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
MPa) 3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala
 SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR

URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
Galian Biasa kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Timbunan Pilihan dari sumber Sesuai Jadwal 100 % sesuai
kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan galian Pelaksanaan standart
3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Timbunan Pilihan dari sumber Sesuai Jadwal 100 % sesuai
kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan galian Pelaksanaan standart
3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
Pasang rambu-rambu Lalu Lintas, Bekerja dengan 2 SDM sesuai dengan
Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
memakai standar APD dan Berhati-hati dalam Lapis Pondasi Agregat Kelas B kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
bekerja 3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

DIVISI 7. STRUKTUR

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
Pasang rambu-rambu Lalu Lintas, Bekerja dengan 2 SDM sesuai dengan
Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
memakai standar APD dan Berhati-hati dalam Beton struktur, fc’25 Mpa kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
bekerja 3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala
 SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR

URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
Pasangan Batu kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN & PEKERJAAN LAIN-LAIN

1 Rambu dan barikade

Memahami Dengan Baik
2 SDM sesuai dengan
Pasang Patok Area Kerja, Bekerja dengan memakai Tersedia Metode Kerja dan Tentang Resiko dan Insiden Sesuai Jadwal 100 % sesuai
Pemasangan Plastik Cor Beton kebutuhan Cheklist Petugas K-3 / Ahli K3
standar APD dan Berhati-hati dalam bekerja instruksi kerja (Arahan k-3) Dalam K-3 Serta Pertolongan Pelaksanaan standart
3 Masker, sepatu, Helm
Pertama
keselamatan, pelindung kepala

Palu, 13 September 2023

CV. Cakra Tinombala

Mansyur S.T
Petugas K-3