IDENTIFIKASI ASPEK DAMPAK, BAHAYA POTENSIAL, PENILAIAN RISIKO, DAN PENENTUAN PENGENDALIAN

Revisi Tanggal Terbit Nomor Dokumen

01 21 Oktober 2021 FRM-HSE-02-1
Aktivitas/Proses : A. Aktivitas Kantor Departemen : HSE Tanggal Review Dokumen : 22 Maret 2023
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 8 9a 9b 9c 9d 10 11 12 13 14 15

Nilai Risiko Setelah Jika 10 adalah ASPEK

Kondisi/Je Nilai Risiko Sebelum Pengendalian
Pengendalian Dapat PENTING/Tidak dapat
nis K3/L/Q Pengendalian OTP
No Sub Aktivitas Bahaya/Aspek K3LH Resiko/Dampak K3LH Pengendalian Yang Saat Ini Dimiliki Diterima/ diterima, Sumber PIC & Dept
(N/A/E)/(R /S Tambahan Needed
Tingkat Tidak penting tetapkan RESIKO DAN
/NR) L S R Tingkat Risiko L S R
Risiko PELUANGNYA

Berdebu, lembab, tempat Mata kelilipan

melakukan perbaikan, pembersihan dan
A1 Penyimpanan Dokumen R K3 penyimpanan menjadi sarang Kerusakan arsip 3 1 3 Rendah (L) 1 1 1 Rendah (L) Ya No
melaksanakan checklist lingkungan
binatang
Cidera, Luka Ringan karena melakukan perapian instalasi perkabelan,
A2 R K3 Kabel berserakan/ tidak diatur 3 1 3 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
tersandung tidak menggunakan kabel rol

Tersengat listrik/ cedera Penggunaan electrical tool yang standard

A3 R K3 Kabel terkelupas / short connection 4 2 8 Sedang (M) 3 1 3 Rendah (L) Ya No
Kebakaran Pengaturan beban listrik

Risk ( R ) :
Pemakaian Komputer Penurunan kesehatan mata MCU Berkala
Radiasi dari monitor komputer, silau Penurunan fungsi penglihatan Pengadaan low radiation monitor HCM &
A4 R K3 5 3 15 Tinggi (H) 3 2 6 Sedang (M) Ya karyawan I Sosialisasi kesehatan Yes
sinar dari monitor Mata sakit Penggunaan kaca mata anti radiasi HSE
Harapan peningkatan berkala
kesejahteraan karyawan
Kelainan tulang belakang Penggunaan kursi rotary dan dapat dinaik
A5 R K3 Posisi duduk tidak ergonimi Sakit leher/pinggang 4 2 8 Sedang (M) turunkan 2 1 2 Rendah (L) Ya No
Tangan kram Perawatan aset/kursi

Tersandung karena meja kursi tata Perapihan dan pengaturan tata letak meja
A6 Tata Letak Meja, Kursi R K3 Cidera, Luka Ringan 3 1 3 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
letaknya tidak sesuai dan kursi

melakukan perapian instalasi perkabelan,

A7 R K3 Tersandung karena kabel Cidera, Luka Ringan 3 1 3 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
tidak menggunakan kabel rol
Penggunaan Listrik
Konsleting , terbakar, kebakaran, Kehilangan aset, cidera, meninggal melakukan pengetesan instalasi jaringan
A8 R K3 2 4 8 Sedang (M) 2 2 4 Rendah (L) Ya No
kesetrum dunia listrik, penyediaan APAR

Penurunan fungsi penglihatan dalam

A9 Penerangan Ruang Kerja R K3 Pegcahayaan ruang kerja kurang jangka panjang 3 1 3 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
sakit mata

melakukan pembersihan ruangan,

Udara tidak bersih, Pengap dan
A10 N L sakit gangguan pernapasan 2 2 4 Rendah (L) memasang pengharum ruangan, membuka 1 1 1 Rendah (L) Ya No
Berdebu
Sirkulasi Udara sedikit pintu untuk sirkulasi udara
melakukan pengukuran dan
A11 N L Bakteri / Virus di udara penyebaran penyakit menular 3 1 3 Rendah (L) menindaklanjuti bila tidak memenuhi 2 1 2 Rendah (L) Ya No
persyaratan
Mereview kembali dokumen yang akan
A12 NR Q Dokumen yang disubmit tidak sesuai Tidak lolos tender 2 2 4 Rendah (L) 1 2 2 Rendah (L) Ya No
disubmit
Pengerjaan Tender
Terlambat dalam submit dokumen Submit dokumen tender sebelum batas
A13 NR Q Tidak lolos tender 2 2 4 Rendah (L) 1 2 2 Rendah (L) Ya No
tender waktu yang ditentukan

Risk : Patuh dalam

Membuat prosedur pencegahan penyebaran
Kenaikan biaya pengendalian melaksanakan
Covid (penyakit menular)
Tertular penyakit (Covid, TBC, penyebaran dan pengobatan Pengendalian yang ada HCM &
A14 R Q Sakit / meninggal 4 3 12 Tinggi (H) Melakukan MCU berkala 3 2 6 Sedang (M) Ya I Yes
Hepatitis, Flu, dll) karyawan Mengalokasikan HSE
Melakukan MCU khusus
Reputasi perusahaan jika budget pengendalian
Komunikasi antar Penerapan Prokes didalam kantor
terdapat case fatality penularan penyakit
karyawan
Pemberlakuan kebijakan keamanan
Cedera Pembuatan PP
Konflik antar karyawan (Adu mulut /
A15 R Q Merusak reputasi 2 3 6 Sedang (M) Pembentukan departemen secuiry 1 2 2 Rendah (L) Ya No
perkelahian)
departemen/perusahaan Pemberian tindakan disiplin karyawan
 IDENTIFIKASI ASPEK DAMPAK, BAHAYA POTENSIAL, PENILAIAN RISIKO, DAN PENENTUAN PENGENDALIAN
Revisi Tanggal Terbit Nomor Dokumen
01 21 Oktober 2021 FRM-HSE-02-1
Risk:
Semua departmen memberikan info jika ada
Ketidakpahaman karyawan terhadap Peningkatan jumlah HCM / HRGA ,
tamu yang akan keliling di area perusahaan
Petugas safety tidak mendapat info kebijakan dan aturan K3LH yang insiden/pelanggaran Project mengirimkan
A16 Safety Induction R K3 3 4 12 Tinggi (H) dengan mengisi form kedatangan tamu yang 2 3 6 Sedang (M) Ya I HCM No
jika ada tamu berlaku Perlunya klinik/tim medis informasi tiap terdapat
harus diinfokan sehari sebelumnya (bikin
Kecelakaan kerja / pelanggaran karyawan baru
formnya)
O : N/A
Membagi seefisien mungkin antara tugas HCM &
A17 R Q Pekerjaan terlalu banyak di lapangan 3 3 9 Sedang (M) 2 2 4 Rendah (L) Ya Yes
lapangan dan dokumen HSE
Pembuatan laporan HSE
Memanfaatkan paramedis untuk menata
A18 R Q Tidak ada dokumen kontrol 2 3 6 Sedang (M) 1 2 2 Rendah (L) Ya No
dokumen

Aktivitas/Proses : B. Pengelolaan Limbah B3 (Pemindahan, Penyimpanan, Pengangkutan) Departemen : HSE Tanggal Review Dokumen : 22 Maret 2023
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 8 9a 9b 9c 9d 10 11 12 13 14 15

Nilai Risiko Setelah Jika 10 adalah ASPEK

Kondisi/ Nilai Risiko Sebelum Pengendalian
Pengendalian Dapat PENTING/Tidak dapat
Jenis K3/L/Q Pengendalian OTP
No Sub Aktivitas Bahaya/Aspek Resiko/Dampak Pengendalian Yang Saat Ini Dimiliki Diterima/ diterima, Sumber PIC & Dept
(N/A/E)/ /S Tambahan Needed
Tingkat Tidak penting tetapkan RESIKO DAN
(R/NR) L S R Tingkat Risiko L S R
Risiko PELUANGNYA
Koordinasi pekerjaan dengan HSE
Pengawasan oleh Suprvisor/ pekerja Pennunjukan personil
Drain limbah B3 dari Tidak ada pengawasan selama proses R: Sanksi hukum oleh Foreman &
B1 NR L Tumpahan Limbah B3 ke lingkungan 4 4 16 Tinggi (H) TBM sebelum melakukan pekerjaan 3 3 9 Sedang (M) Ya E pengawas Yes
kapal ke Tandon/drum pemindahan pemerintah daerah /LSM HSE
Patroli K3L

Jumlah tandon tidak mencukupi Proses pemindahan lebih lama karena Koordinasi pekerjaan dengan tim Repair,
B2 NR K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
pending HSE, dan tim alat berat
Tandon/drum bocor Pemeriksaan tandon/drum sebelum
digunakan
B3 NR L Tumpahan Limbah B3 ke lingkungan 2 2 4 Rendah (L) Pemisahan penyimpanan drum yang rusak 2 1 2 Rendah (L) Ya No
dan yang masih dapat dipakai
Sedot / Pompa limbah Penggunaan pompa listrik Kebakaran / injury/ fatality Penggunaan pompa sesuai dengan jenis
limbah yang diambil / tidak menggunakan R: Reputasi perusahaan turun
B4 B3 dari kapal ke NR K3 3 4 12 Tinggi (H) 2 3 6 Sedang (M) Ya E Patroli Berkala Repair Yes
motor listrik dan Sanksi hukum
Tandon/drum
Tidak ada pengawasan selama proses Pengawasan oleh supervisor, TBM
B5 NR L Tumpahan Limbah B3 ke lingkungan 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
pompa
B3 mengandung gas beracun Injury / Fatality Melakukan Gas testing sebelum pekerjaan
B6 NR K 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
dimulai
Tandon/Drum terjatuh saat Tumpahan Limbah B3 ke lingkungan Memastikan posisi drum/tandon yang
Pengangkutan B3 ke
pengangkatan diangkat dalam posisi yang stabil dan
B7 TPS menggunakan Alat NR K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
menggunakan palet
berat
Menggunakan operator yang kompeten
Tertimpa drum/tandon Cedera Menggunakan APDstandard
Tumpahan LB3 ke lingkungan Melakukan pekerjaan sesuai prosedur
B8 NR K3 2 2 4 Rendah (L) Komunikasi efektif dengan operator alat 2 1 2 Rendah (L) Ya No
berat
Menggunakan operator yang kompeten
Kerusakan alat berat karena beban Proses pengangkutan terhambat Menggunakan operator yang kompeten
B9 NR Q 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
yang diangkat berlebih Proses pengangkatan sesuai prosedur
Ruangan dalam TPS tidak Penempatan LB3 diluar TPS Pengaturan tata letak dalam TPS
Penataan Limbah B3 di mencukupi (melanggar aturan Permen LH) Menyediakan TPS tambahan /
B10 NR L 2 2 4 Rendah (L) penyimpanan sementara/ pengaturan proses 2 2 4 Rendah (L) Ya No
TPS
penyimpanan LB3
TPS tidak ada identifikasi tata letak Tidak sesuai ketentuan Permen LH Memberikan label identifikasi sesuai jenis
limbah
B11 NR L 2 2 4 Rendah (L) Melengkapi sarana dan prasarana TPS 2 2 4 Rendah (L) Ya No
sesuai ketentuan KLH

Penempatan limbah tidak sesuai Tidak sesuai ketentuan Permen LH Pengawasan proses pemindahan LB3
B12 NR L 2 2 4 Rendah (L) 2 2 4 Rendah (L) Ya No
identifikasi limbah Pemasangan label dan sign di TPS
Pengangkutan tidak dilengkapi Melanggar ketentuan Permen LH / Memastikan dokumen legal vendor sebelum
dengan kerjasama /MOU Sanksi hukum dilakukan pengangkutan
Pengangkutan LB3 Penangkapan / penyitaan selama Membuat MOU dengan Vendor
B13 NR L 2 4 8 Sedang (M) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
oleh Vendor proses pengangkutan

Dokumen legalitas vendor tidak Melanggar ketentuan Permen LH / Monitor dokumen legal vendor dan
lengkap/ expired/ tidak ada Sanksi hukum meminta dokumen update secara berkala
B14 NR L Penangkapan / penyitaan selama 2 4 8 Sedang (M) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
proses pengangkutan
LB3 tidak diserahkan ke OS mendapatkan sanksi dari DLH Penggunaan MOU Pengawasan proses
Pengumpul/pemanfaat berijin Demo Masyarakat Cek dokumen legalitas vendor R: Reputasi perusahaan menjadi
pembuangan limbah
B15 NR L Penutupan Izin Usaha 3 5 15 Tinggi (H) 2 4 8 Sedang (M) Ya buruk E Yes
B3 - permintaan
Pengeluaran biaya tinggi
manifest lembar ke-7
 IDENTIFIKASI ASPEK DAMPAK, BAHAYA POTENSIAL, PENILAIAN RISIKO, DAN PENENTUAN PENGENDALIAN
Revisi Tanggal Terbit Nomor Dokumen
01 21 Oktober 2021 FRM-HSE-02-1

Aktivitas/Proses : C. Inspeksi, Investigasi, Survey, Audit dan Tender Departemen : HSE Tanggal Review Dokumen : 22 Januari 2022
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 8 9a 9b 9c 9d 10 11 12 13 14 15

Nilai Risiko Setelah Jika 10 adalah ASPEK

Kondisi/ Nilai Risiko Sebelum Pengendalian
Pengendalian Dapat PENTING/Tidak dapat
Jenis K3/L/Q Pengendalian OTP
No Sub Aktivitas Bahaya/Aspek Resiko/Dampak Pengendalian Yang Saat Ini Dimiliki Diterima/ diterima, Sumber PIC & Dept
(N/A/E)/ /S Tambahan Needed
Tingkat Tidak penting tetapkan RESIKO DAN
(R/NR) L S R Tingkat Risiko L S R
Risiko PELUANGNYA
Penentuan hasil root cause tidak Incident akan terulang kembali Tim investigator dilakukan oleh orang- Sosialisasi prosedur
sesuai orang yang kompeten R: Kecelakaan berulang
dan metode investigasi
C1 NR Q 4 4 16 Tinggi (H) 3 3 9 Sedang (M) Ya Pengeluaran biaya yang tidak I HSE Yes
Review laporan
tepat sasaran
investigasi
Penyelesaian investigasi report Time frame melewati due date Aktif dalam follow up penyelesaian laporan
C2 NR Q 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
terlambat investigasi
Investigasi Tidak ada pelaporan saat terjadi Incident tidak diketahui dan tidak Memberikan training cara pelaporan saat
C3 NR Q 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
incident dapat dilakukan investigasi terjadi incident
Perlengkapan investigasi kurang Proses investigasi terhambat Memastikan kebutuhan perlengkapan
C4 NR Q memadai 2 2 4 Rendah (L) investigasi tersedia dalam jumlah yang 2 1 2 Rendah (L) Ya No
cukup dan baik
Terjatuh/terpleset Luka lecet atau cedera ringan Menggunakan APD sesuai standar
C5 NR K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
memperhatikan safety sign
Salah dalam mengkategorikan Finding tidak dapat di closed Inspeksi dilakukan oleh tim yang
C6 R Q 3 3 9 Sedang (M) 2 2 4 Rendah (L) Ya No
finding kompeten/berkualifikasi
Kurang detail saat melakukan Finding yang didapatkan tidak Inspeksi dilakukan oleh tim yang
C7 R Q inspeksi maksimal 2 2 4 Rendah (L) kompeten/berkualifikasi 2 1 2 Rendah (L) Ya No

Terjatuh/terpleset Luka lecet atau cedera ringan Menggunakan APD sesuai standar
C8 R K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
memperhatikan safety sign
Tertimpa/terjepit Terluka cedera ringan, memar Menggunakan APD sesuai standar
C9 R K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
Inspeksi memperhatikan safety sign
Inspeksi tidak berjalan sesuai dengan Terjadi banyak pelanggaran aturan Membuat program Inspeksi terkait K3
C6 R Q 3 3 9 Sedang (M) 2 2 4 Rendah (L) Ya No
rencana K3L
Menghambat pekerjaan produksi Progress proyek tidak tercapai Mengambil sela waktu senggang di tengah
C7 R Q 2 2 4 Rendah (L) proyek yang ketat 2 1 2 Rendah (L) Ya No

Pemeliharaan peralatan yang tidak Kerusakan alat Mengambil sela waktu senggang di tengah
C8 R K3 berjalan sesuai jadwal Insiden kerusakan/ kecelakaan kerja 2 2 4 Rendah (L) proyek yang ketat 2 1 2 Rendah (L) Ya No

HSE tidak mengatahui ada pekerjaan Kecelakaan kerja - Melakukan patroli lapangan dan
yang berbahaya melakukan pemberhentian pekerjaan Koordinasi HSE
Risk :
- Unit kerja wajib mengisi form izin kerja dengan Manajer/
Peningkatan probability insiden /
berbahaya dan menyerahkan kepada HSE Kapro
C6 R Q 4 3 12 Tinggi (H) 3 2 6 Sedang (M) Ya fatality I Yes
selambatnya sehari sebelum pelaksanaan Blow up issu melalui
pekerjaan HSE Forum
O : N/A
- Sosialisasi prosedur PTW Pemberian sanksi

Supervisor lupa membuat permit Kecelakaan kerja - Melakukan patroli lapangan dan Koordinasi HSE
melakukan pemberhentian pekerjaan Risk :
dengan Manajer/
- Unit kerja wajib mengisi form izin kerja Peningkatan probability insiden
Kapro
C7 R Q 4 3 12 Tinggi (H) berbahaya dan menyerahkan kepada HSE 3 2 6 Sedang (M) Ya Adanya fatality I Yes
Pengawasan Pekerjaan Blow up issu melalui
selambatnya sehari sebelum pelaksanaan HSE Forum
Berbahaya
pekerjaan O : N/A
Pemberian sanksi
- Sosialisasi prosedur PTW
Pekerjaan tidak dilengkapi dengan Kecelakaan kerja Membuat permit untuk melengkapi
C8 R K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
peralatan keselamatan persyaratan peralatan keselamatan
Pekerja kurang memahami akan Kecelakaan kerja Sosialisasi sebelum melakukan pekerjaan
C9 R K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
bahaya pekerjaan yang dilakukan
Kerusakan APD yang digunakan Resiko keparahan meningkat jika - Inspeksi APD
C6 R Q 3 3 9 Sedang (M) 2 2 4 Rendah (L) Ya No
karyawan terjadi insiden - Melakukan perawatan APD
Kerusakan Peralatan yang digunakan Proses pekerjaan terhambat/ progress - Melakukan pengecekan terhadap
C7 R Q karyawan proyek tidak tercapai 3 2 6 Sedang (M) peralatan 2 1 2 Rendah (L) Ya No
- Mengganti peralatan yang mengalami
Pelaksanaan drill di atas Adanya peserta yang Terluka cedera ringan, memar kerusakan
Memberikan skenario drill
C10 R K3 2 2 4 Rendah (L) 2 1 2 Rendah (L) Ya No
kapal terjepit/terjatuh/terpeleset Melakukan training untuk ERT

Surabaya, 22 Maret 2023

Catatan : Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,
14001 -- N=Normal, A=Abnormal, EM=Emergency
45001 , 9001 :R= Rutin, NR= Non Rutin
L=likelihood, S= Severity, R= Risk Ranking

Tonis Hendardianto Irfatin Ni'matus S

HSE Coordinator HSE Manager