Nama:

NPM:

Kelas K3LL jam: 08 / 13 / 16 Nomor Formulir : SHE/07/F-001

Halaman : 1

RISK PROFILE / PROFIL RISIKO

Section / Departemen : Jumlah Personel :

Area/Unit/Proyek : Penanggung Jawab :

Tanggal Penilaian : Tim Review :

Tanggal Review :

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN RISIKO

Penilaian Pengendalian Risiko

Proses, Produk dan Kondisi Sumber Bahaya, Tindakan Potensi Risiko/ Sakit Risiko yang dimiliki Sisa Tingkat
No. Potensi Bahaya
Jasa R,NR,E Bahaya atau Kondisi Bahaya Penyakit saat ini (jika Risiko
L S RN ada) L S RN
NOTE :
S/C = Severity of Consequence (Tingkat Keparahan dari Akibat Risiko)
L/P = Likelihood or Probability of Occurrence (O) (Kemungkinan Terjadinya / Frekuensi Kejadian)
RL/RN = Risk Level or Risk Number (Tingkat Risiko / Angka Risiko)

RISK MATRIX

Risk Level or Risk Priority Number :

I. 0 – 5 = Acceptable / Low Risk (Bisa diterima / Risiko Rendah)
II. 6 – 10 = Tolerable / Moderate Risk (Bisa ditoleransi / Risiko Moderat)
III. 11 – 15 = Unacceptable / High Risk (Tidak bisa diterima / Risiko Tinggi)
IV. 16 – 25 = Extremely / Very High Risk (Dapat menyebabkan kematian / Risiko Sangat Tinggi)
 Revised RN (or
Responsibility Future RN
Recommended Actions / Corrective Actions / Further Target Date Actions Taken
No (Action Target)
Actions Needed & Opportunities for Improvement (Kosongkan) (Kosongkan)
Owner)
L S RN