FORM/QHSE-018/01/R-2

LAPORAN BULANAN KINERJA K3L

NOMOR : 1 LAPORAN BULAN : MEI-JUNI 2021
PROSES : LAPORAN KE : 1

A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3L 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3L 1 2 3 Kali 6. Surat Peringatan K3L 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 2 2 4 Kali

4. Safety Meeting 2 3 5 Kali 8. Training K3L 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 27 26 53
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 4,320.00 3,952.00 8,272.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 20.00 19.00 39.00 0.74
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja (Lost Time Hour) 0 0 0.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3L,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0
C 2. Faktor operasional (salah Operasi, kurang kompetensi, dll) 0 0
C 3. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0
C 4. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0
C 5. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0
C 6. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 + C5 ) 0 0
(a) (b)
Bln ini
0 Kasus
0 Kasus
0 Kasus
0 Kasus
0 Kasus
+
0 Kasus
(c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln yl Bln ini s/d Bln ini
D 1. Luka ringan 0 ### 0 0 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

F. LAIN LAIN s/d s/d

Insiden / Near Miss Bln yl Bln ini Bln ini
F 1. Jumlah Kasus Near Miss 0 0 0 Kasus
Catatan tanggal Kecelakaan
F 2. Jumlah Hari tanpa kecelakaan sejak kecelakaan terakhir 0 0 0 Hari
F 3. Kecelakaan terakhir (recordable) 12/30/99

Laporan ini dibuat pada hari : Tgl. : Jam : WIB

Dibuat oleh : Mengetahui :
Safety Officer Director

(M. Azhar) (Adam Hidayat)

CATATAN : Laporan Bulanan ini dikirimkan kepada P2K3L Pusat PBP, paling lambat tanggal 3 setiap bulannya
Tanggal Berlaku Form: 30 September 2013