CHECKLIST INSPEKSI K3

1. UMUM Ya Tidak
1 Apakah Kondisi area kerja bersih dan rapi
2 Apakah Jalur jalan bebas dari halangan
3 Apakah Kondisi penerangan memadai
4 Apakah Rambu-rambu K3 jelas terlihat
5 Apakah Kondisi rambu-rambu K3 baik
6 Apakah Permukaan lantai kerja aman (tidak menimbulkan bahaya
jatuh/tersandung)
2. KEADAAN DARURAT Ya Tidak
1 Apakah Instruksi darurat terpampang dng jelas
2 Apakah Pekerja mengetahui instruksi darurat
3 Apakah Rambu-rambu darurat (exit) jelas
4 Apakah Pintu/Jalur darurat tidak terhalang
5 Apakah Nomor-nomor darurat tertera jelas
6 Apakah Alat komunikasi berfungsi dng baik
7 Apakah Rambu Dilarang merokok terpampang jelas pada lokasi mudah terbakar
3. ALAT PEMADAN API RINGAN Ya Tidak
1 Apakah APAR terpasang pada tempatnya & digantung
2 Apakah Lokasi APAR diberi tanda
3 Apakah Pin pengaman masih terpasang
4 Apakah Selang nozzle masih baik (tidak rusak/cacat)
5 Apakah Lokasi APAR tidak terhalang
6 Apakah Lokasi Hidran tidak terhalang
7 Apakah Isi kotak hidran lengkap (selang & nozzle)
4. KESELAMATAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA Ya Tidak
1 Apakah MSDS tersedia dilokasi
2 Apakah Pekerja mengetahui potensi bahaya & instruksi pemakaian aman bahan
kimia
3 Apakah Wadah bahan kimia dalam kondisi baik & tertutup jika tidak digunakan
4 Apakah Tiap wadah bahan kimia berlabel jelas
5 Apakah Wadah bahan kimia disimpan secara aman (teratur/sesuai lokasi
penyimpanan)
6 Apakah Tersedia fasilitas penanganan tumpahan
7 Apakah Lokasi penyimpanan bahan kimia telah diberi rambu peringatan
8 Apakah Tabung gas disimpan pada posisi berdiri dan terikat dengan aman
9 Apakah Penutup tabung gas terpasang jika tidak sedang dipakai
10 Apakah Kondisi lantai ruang bebas dari tumpahan bahan kimia
5. FASILITAS P3K Ya Tidak
1 Apakah Kotak P3K tersedia pada lokasi yang ditentukan
2 Apakah Lembar catatan pemakaian isi kotak tersedia
3 Apakah Pemakaian isi kotak P3K tercatat
4 Apakah Isi kotak sesuai dengan daftar isi kotak P3K
6. APD Ya Tidak
1 Apakah APD digunakan secara benar
2 Apkah APD yg tidak terpakai disimpan pada tempatnya
3 Apakah APD dipakai oleh karyawan
4 Apakah Kondisi APD sesuai standar (masih baik/tidak cacat atau rusak)

FOR/BRU-QSHE/08 Rev : 01 Tgl.berlaku : 10/11/2016 Hal 1 dari 2 hal

 CHECKLIST INSPEKSI K3

7. PENYIMPANAN DAN PENANGANAN MATERIAL Ya Tidak

1 Apakah Material disimpan pada tempatnya (lemari/rak)
2 Apakah Jalur jalan ruang penyimpanan tidak terhalang
3 Apakah Material ditumpuk secara aman (tidak menimbulkan bahaya jatuh
menimpa personil)
4 Apakah APAR/Hidran tidak terhalang oleh tumpukan material
8. KESELAMATAN ALAT KERJA Ya Tidak
1 Apakah Pengaman mesin (machine guarding) terpasang dan kondisinya baik
2 Apakah Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
3 Apakah Instalasi listrik (kabel,swtich,dll) dalam kondisi baik
4 Apakah Tag/Kartu Penandaan terpasang bila mesin rusak/sedang diperbaiki
5 Apakah Rambu peringatan bahaya mesin terpasang dan jelas
6 Apakah Kotak panel listrik dalam kondisi aman (tertutup/terkunci)
9. FASILITAS UMUM Ya Tidak
1 Apakah Kondisi KM & WC bersih
2 Apakah Kantin dalam kondisi bersih dan terawat
3 Apakah Lantai kantin bebas dari genangan/tumpahan
10. LINGKUNGAN Ya Tidak
1 Apakah prosedur pengelolaan limbah tersedia?
2 Apakah ada larangan membuang limbah ke dalam bak cuci?
3 Apakah limbah cair dipisahkan sesuai dengan jenisnya dan disimpan dengan
cara yang benar?
4 Apakah semua kemasan limbah cair diberi label dan dicatat pembuangannya?
5 Apakah ada peralatan gelas yang tajam/pecah masih digunakan?
6 Apakah prosedur dan tempat pembuangan limbah biologis tersedia ditempat
7 Apakah semua lampu penerangan dalam keadaan baik?
8 Apakah penerangan sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan?

Tanggal : Unit Kerja Yang Diinspeksi:

Tim Inspeksi : Nama :
Nama Tandatangan Jabatan :
1. Tandatangan :

2.

3.

FOR/BRU-QSHE/08 Rev : 01 Tgl.berlaku : 10/11/2016 Hal 2 dari 2 hal