Internal Audit SMK3 PT.

Mitra Sistematika Global

No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait

1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Apakah Ada Kebijakan K3 tertulis, bertanggal, ditandatangani oleh 1. Terdapat Dokumen Kebijakan BOD
pengusaha atau pengurus dan secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran ☑ yang di tandatangani Pimpinan
2. Tujuan, sasaran dan komitmen
K3 serta komitmen terhadap peningkatan K3 ? k3 sudah terlingkup
2 1.1.2 Apakah Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah 1. Telah dilakukan penyusunan BOD
melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja ?
☑ kebijakan namun belum ada
histori pelibatan tenaga kerja
dalam kebijakan yang disusun
3 1.13 Apakah Perusahaan/Plant/Division mengkomunikasikan kebijakan K3 1. Sudah ditempel kebijakan, HSE - BOD
dengan cara menempel kebijakan ditempat strategis, briefing karyawan &
☑ rambu dan iformasi K3 yang
cukup di area kerja namun
tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok dengan cara-cara yang tepat ? belum menyeluruh
4 1.1.4 Apakah ada kebijakan khusus yang dibuat untuk masalah K3 yang bersifat 1. Terdapat kebijakan khusus BOD
khusus ? ☑ seperti Kebijakan Penggunaan
NARKOTIKA, Pencegahan
HIV/AIDS. dsb
5 1.1.5 Apakah Ada rekaman tinjau ulang kebijakan K3 dan kebijakan khusus 1. Belum ada laporan Tinjauan BOD
lainnya ?
☑ kebijakan

1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak

6 1.2.1 Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan 1. Informasi mengenai tanggung HSE
melaporkan kepada semua personil yang terkait dalam
☑ jawab dan wewenang personil
diberitahukan saat INDUCTION
Perusahaan/Plant/Division telah ditetapkan? Dan telah karyawan baru, namun
diinformasikan/disebarluaskan serta didokumentasikan? INDUCTION belum
menyeluruh
7 1.2.2 Apakah ada penunjukan penanggungjawab K3 yang sesuai peraturan 1. P2K3 sudah terdaftar HSE
perundangan yang berlaku? (struktur organisasi; P2K3; AK3, Dokter
☑ 2. Sekretaris P2K3 sudah berSKP
namun HSE Officer belum
Hyperkes, paramedis, operator) semua berSKP
3. Terdapat Petugas Damkar D (1)
4. Terdapat Petugas P3K (1)
8 1.2.3 Apakah pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab 1. Tanggung jawab atas kinerja K3 BOD
atas kinerja K3 pada unit kerjanya? (Sesuai manual SMK3)
☑ di unit yang dipimpin belum
tertulis secara khusus di JOB
DESCRIPTION pegawai level
supervisor keatas
9 1.2.4 Apakah pengusaha atau pengurus bertanggungjawab secara penuh untuk 1. Program Plan di tandatangani BOD
menjamin pelaksanaan SMK3? (Program K3 ditandatangani oleh Plant/Div. ☑ oleh pimpinan perusahaan
Manager).
10 1.2.5 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat telah 1. Sudah memilii Petugas Damkar HSE
ditetapkan dan mendapatkan latihan? (rekaman drill/safety practise & P3K)
☑ D dan P3K
2. Sudah melaksanakan Drill
Apakah petugas tersebut diberi tanda pengenal ? 3. Petugas memiliki seragam dinas
dengan tanda pengenal
4. Jumlah petugas Damkar belum

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 1

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
sesuai dengan peraturan
perundangan
11 1.2.6 Apakah perusahaan mendapatkan saran-saran dari para Ahli dibidang K3 1. Perusahaan sudah memiliki ahli HSE
yang berasal dari dalam dan/atau luar perusahaan ?.
☑ k3 yang berSKP

12 1.2.7 Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan 1. Performance K3 perusahaan HSE
perusahaan/plant/division atau laporan lain yang setingkat? (termasuk
☑ dilaporkan dan ditinjau tiap
bulan oleh STAKEHOLDER
action plan bila ada penyimpangan). terkait namun belum menjadi
laporan kinerja tahunan
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
13 1.3.1 Apakah tinjauan ulang terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan, 1. Tinjauan terhadap SMK3 HSE BOD
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah dilakukan, ☑ ditinjau sebelum sertifikasi 2022
dan ditinjau kembali melalui
dicatat dan didokumentasikan? AUDIT INTERNAL
14 1.3.2 Apakah hasil tinjauan ulang dimasukkan dalam perencanaan tindakan 1. Hasil tinjauan yang tidak HSE BOD
manajemen? ☑ memenuhi (NCR)
dikomunikasikan dalam meeting
strategis HSE bulanan
15 1.3.3 Apakah pengurus melakukan tinjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara 1. SMK3 ditinjau dalam HSE BOD
berkala untuk menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3? ☑ INTERNAL AUDIT dan
dilaporkan evaluasi performa
berkala setiap bulan
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
16 1.4.1 Apakah keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja dengan wakil 1. Ya, dilaporkan setiap setelah HSE
perusahaan didokumentasikan dan disebarluaskan? (Notulen rapat P2K3 ☑ pertemuan via EMAIL internal
melingkupi MOM dan
atau rapat K3) Dokumentasi
17 1.4.2 Apakah terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai 1. Ya, Sudah memiliki prosedur HSE
perubahan² yang mempunyai implikasi terhadap K3? (Prosedur konsultasi & ☑ komunikasi dan konsultasi K3
penanganan masalah; SOP pemantauan lingkungan)
18 1.4.3 Apakah perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan 1. Ya, P2K3 sudah terdaftar HSE
perundang-udangan yang berlaku?
☑
19 1.4.4 Apakah ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus? 1. P2K3 dipimpin oleh Presiden HSE
☑ Direktur

20 1.4.5 Apakah sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan peraturan 1. Ya, Ahli K3 perusahaan HSE
perundangan yang berlaku? ☑ memiliki sertifikasi sesuai
peraturan dan telah ditunjuk
sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
21 1.4.6 Apakah P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan 1. P2K3 / HSE Comitee HSE
prosedur untuk mengendalikan risiko? (Notulen rapat P2K3) ☑ melakukan pertemuan dengan
orientasi penyelesaian masalah
k3 dengan pendekatan
manajemen system.

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 2

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
22 1.4.7 Apakah susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan dinformasikan 1. Ya, susunan pengurus P2K3 HSE
kepada seluruh tenaga kerja?
☑ sudah diumumkan dan terdapat
di sharefolder HSE

23 1.4.8 Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya 1. Ya, Pertemuan setiap bulan dan HSE
disebarluaskan di tempat kerja?
☑ hasilnya disebarkan

24 1.4.9 Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan Ya, P2K3 melaporkan kegiatan terakhir HSE
peraturan perundang-undangan?
☑ dibulan juli – oktober 2022

25 1.4.10 Apakah telah dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari wakil-wakil Belum semua, ada unit kerja yang belum HSE BOD
tenaga kerja yang ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 di tempat
☑ menunjuk Penanggung Jawab K3 dan ada
juga yang belum memberikan pelatihan
kerjanya serta diberikan pelatihan sesuai dengan peraturan perundang- yang sesuai
undangan?.
26 1.4.11 Apakah susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk Sususan kelompok kerja belum dibentuk HSE BOD
didokumentasikan dan diinformasikan kepada tenaga kerja?
☑ dan belum diketahui seluruh pegawai
perusahaan

2 PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3

2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Apakah terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya, penilaian dan Ya, HIRADC perusahaan melingkupi HSE
pengendalian risiko K3?
☑ umum dan khusus (by SOW project)

28 2.1.2 Apakah identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko Ya, HIRADC disusun oleh Ahli K3 HSE
sebagai rencana strategi K3 dilakukan oleh petugas yang berkompeten?
☑ perusahaan

29 2.1.3 Apakah rencana strategi K3 dibuat berdasarkan hasil tinja uan awal, Ya, HSE Plan/Program perusahaan HSE
identifikasi potensi bahaya, penilaian, pengendalian risiko dan peraturan ☑ merupakan translasi dari HIRADC yang
disiusun berdasarkan peraturan, standard
perundang-undangan serta informasi K3 lain baik dari dalam maupun dari dan kesepakatan keselamatan kesehatan
luar perusahaan? kerja lainnya.
30 2.1.4 Apakah rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk Ya HSE
mengendalikan risiko K3 dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang ☑
dapat diukur dan menjadi prioritas serta menyediakan sumber daya?

31 2.1.5 Apakah rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan dengan produk, Ya, HSE Plan dibuat berdasarkan HSE
proses, proyek atau tempat kerja tertentu telah dibuat dengan menetapkan ☑ kesesuaian dengan unit kerja, proyek dan
lingkup kerja,
tujuan dan sasaran yang dapat diukur, menetapkan waktu pencapaian dan
menyediakan sumber daya?
32 2.1.6 Apakah rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem manajemen
perusahaan?
2.2 Manual SMK3

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 3

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
33 2.2.1 Apakah Manual SMK3 telah dibuat yang meliputi kebijakan, tujuan, rencana Ya, sudah terdapat manual SMK3 HSE
dan prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab K3 ☑
untuk semua tingkatan dalam perusahaan?
34 2.2.2 Apakah terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, TIDAK RELEVAN HSE
atau tempat kerja tertentu telah dibuat?
☑
35 2.2.3 Apakah manual SMK3 mudah didapat/diperoleh oleh semua personel dalam Ya, Manual SMK3 dapat diakses dan di HSE
perusahaan sesuai kebutuhan? ☑ sharefolder internal perusahaan

2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain dibidang K3

36 2.3.1 Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh, Ya, sudah terdapat dokumen identifikasi HSE
memelihara dan memahami peraturan perundang-undangan, standar, ☑ persyaratan K3 yang berkaitan dengan
operasional perusahaan
pedoman tehnis dan persyaratan lain yang relevan dibidang K3 untuk
seluruh tenaga kerja di perusahaan?
37 2.3.2 Apakah telah ditetapkan penanggungjawab untuk memelihara dan Ya, Ahli K3 perusahaan bertanggung jawab HSE
mendistribusikan informasi terbaru mengenai peraturan perundang- ☑ dalam memelihara dan mendistribusikan
informasi terbaru
undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan lain?
38 2.3.3 Apakah persyaratan pada peraturan perundang-undangan, standar, Ya, Prosedur selalu digandeng dengan HSE
pedoman tehnis dan persyaratan lain yang relevan K3 dimasukkan pada ☑ peraturan standar juknis k3 yang relevan
prosedur-prosedur dan petunjuk kerja?
39 2.3.4 Apakah perubahan pada peraturan perundang-undangan, standar, Ya, Prosedur selalu mengikuti dengan HSE
pedoman tehnis dan persyaratan lain yang relevan dibidang K3 digunakan ☑ peraturan standar juknis k3 yang masih
berlaku
untuk peninjauan prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja?
2.4 Informasi K3 Ya, sudah terdapat program sosialisasi HSE
40 2.4.1 Apakah informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan ☑ informasi K3 via broadcast email, poster,
bulletin dan forum komunikasi K3. Namun
secara sistematis kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan belum mencakup semua elemen yang
dan pemasok? terkait.
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Apakah ada prosedur terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi Tidak Relevan
bahaya, penilaian dan pengendalian resiko yang dilakukan pada tahap
☑
perancangan dan modifikasi?

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 4

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait

42 3.1.2 Apakah prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk, pengoperasian Tidak Relevan
mesin dan peralatan, instalasi, pesawat atau proses serta informasi lainnya
☑
yang berkaitan dengan K3 telah dikembangkan selama perancangan
dan/atau modifikasi?

43 3.1.3 Apakah ada petugas yang kompeten melakukan verifikasi bahwa Tidak Relevan
perancangan dan/ atau modifikasi memenuhi persyaratan K3 yang
☑
ditetapkan sebelum penggunaan hasil rancangan?

44 3.1.4 Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai Tidak Relevan
implikasi terhadap K3 diidenfikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang dan
☑
disetujui oleh petugas yang berwenang sebelum pelaksanaan?
3.2 Peninjauan Kontrak
45 3.2.1 Apakah ada prosedur yang mampu untuk mengidentifikasi bahaya dan Ya, Perusahaan beberapa kali mengikuti HSE
CSMS, Prakualifikasi K3 dan sejenisnya.
menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, lingkungan dan masyarakat yang
digunakan pada saat memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak?
☑ Kepada pemasok perusahaan juga sudah
memmiliki prosedur tinjauan kontrak
terkait K3 dalam pengadaan barang dan
jasa
46 3.2.2 Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tahap Tinjauan ulang terhadap klausul K3 HSE
tinjauan ulang kontrak oleh petugas yang berkompeten?
☑ dilakukan oleh AHLI K3

47 3.2.3 Apakah kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat Ya, dokumen Perjanjian Kerja Sama atau HSE
memenuhi persyaratan K3 bagi pelangganan?
☑ sejenisnya direview oleh HSE

48 3.2.4 Apakah Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan? Ya, dokumen kesepakatan antara HSE
☑ perusahaan dan subcontractor dipelihara

4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Apakah dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal Ya, kodefikasi dokumen jelas ditiap level HSE
pengeluaran dan tangggal modifikasi ? (Kodefikasi dokumen) ☑ dokumen

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 5

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait

50 4.1.2 Apakah penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen tersebut? Ya, sudah terinci HSE
☑
51 4.1.3 Apakah dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat Ya, Dokumen control disimpan dalam HSE
yang ditentukan?
☑ Sharefolder HSE (Softfile)

52 4.1.4 Apakah dokumen usang telah disingkirkan dari penggunaannya? Apakah Ya, dokumen yang obsolete akan HSE
dokumen usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda ☑ diumumkan dan dokemtasi baru akan
didistribusikan
khusus?
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
53 4.2.1 Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan Ya sudah ada prosedur pembuatan HSE
terhadap dokumen K3?
☑ dokumen dan pemberlakuan dokumen

54 4.2.2 Apakah telah diberikan alasan terjadinya perubahan? Apakah alasan Ya, ada kolom ‘revisi’ untuk menerangkan HSE
perubahan tertera dalam dokumen atau lampirannya? Apakah alasan ☑ dokumen yang dirubah dan detail yang
dirubah
perubahan diinformasikan kepada pihak terkait?
55 4.2.3 Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh Ya, ada table document control k3 HSE
dokumen yang mencantumkan status dari setiap dokumen tersebut, dalam ☑ perusahaan
upaya mencegah penggunaan dokumen yang usang? (masterlist dokumen,
dan revision record)
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
56 5.1.1 Apakah ada prosedur pembelian? Apakah bila melakukan pembelian Ya, sudah ada prosedur purchasing atau
mencantumkan informasi pembelian seperti spesifikasi teknik, accuracy dan ☑ pembelian versi HSE
kualifikasi?
57 5.1.2 Apakah pembelian bahan kimia dicantumkan persyaratan MSDS dan label? Ya, barang barang yang memerlukan
penanganan khusus sudah dilengkapi
Bila untuk sarana produksi apakah dipersyaratkan spesifikasi teknis, standar
dan peraturan peruu K3? ☑ dengan MSDS

Bila untuk jasa apakah dipersyaratkan kualifikasi sesuai standar & peraturan
peruu K3?
58 5.1.3 Apakah ada rekaman konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada Ya, dokumen pembelian direview oleh
AHLI K3 perusahaan (Histori EMAIL)
saat keputusan pembelian untuk menetapkan persyaratan K3 yang
dicantumkan dalam spesifikasi pembelian? Apakah hasil rekaman ☑
diinformasikan kepada tenaga kerja yang akan menggunakannya? (Notulen
rapat).
59 5.1.4 Apakah telah dipertimbangkan kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan Ya, jumlah pengadaan dikonsultasikan
perubahan terhadap prosedur kerja sebelum pembelian dan ☑ dengan Ahli K3 sesuai dengan rencana
HSE dan pprosedur yang berlaku.
penggunaannya?

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 6

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait

60 5.1.5 Apakah persyaratan K3 telah dievaluasi dan dijadikan pertimbangan dalam Ya, secara prosedur seluruh pengadaan dan
seleksi pembelian?
☑ pembelian yang berhubungan dengan K3
SEHARUSNYA dievaluasi oleh Ahli K3

5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli

61 5.2.1 Apakah Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan Ya, seluruh pembelian barang K3 akan
spesifikasi pembelian? (Rekaman penerimaan & pemeriksaan, checklist). ☑ diperiksa spesifikasi sesuai dengan
penggunaan, SOW dan standar yang
berlaku
5.3 Pengendalian barang dan Jasa yang Dipasok Pelanggan
62 5.3.1 Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan
terlebih dahulu diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai risikonya? Ya, pembelian barang jasa HSE
Apakah catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa prosedur ini? ☑ diidentifikasi terlebih dahulu bahaya dan
(Identifikasi potensi bahaya, penilaian & pengendalian risiko) resikonya dan dipelihara sesuaid dengan
prosedur
5.4 Kemampuan Telusur Produk Tidak Relevan
63 5.4.1 Apakah semua produk yang digunakan dalam proses produksi dapat
☑
diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika terdapat potensi
bahaya atau masalah K3?
64 5.4.2 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk penelusuran produk Tidak Relevan
yang telah terjual, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3 dalam
☑
penggunaannya?
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasi potensi bahaya, IBPR diidentifkasi oleh ahli K3
menilai dan mengendalikan risiko yang timbul dari suatu proses kerja?
☑
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, apakah upaya tersebut Ya, IBPR dan HIRADC diupdate
ditetapkan melalui tingkat pengendalian risiko?
☑ berdasarkan kondisi, situasi baik yang
umum maupun khusus

67 6.1.3 Apakah terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang terdokumentasi untuk Ya, IBPR dan HIRADC dibuat oleh ahli K3
mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan ☑ dan di ttd oleh pimpinan unit/ perusahaan
yang berkaitan
dari personil yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait dan disahkan
oleh yang berwenang di perusahaan?
68 6.1.4 Apakah peraturan perundang-undangan, standar serta pedoman tehnis Ya, seluruh prosedur dan instuksi kerja
yang relevan dipatuhi pada saat mengembangkan atau melakukan ☑ mengacu pada peraturan , standard an
juknis k3 yang berlaku
modifikasi atau menyusun petunjuk kerja?
69 6.1.5 Apakah terdapat sistem ijin kerja untuk jenis pekerjaan yang berisiko Ya, sudah terdapat Prosedur Ijin Kerja dan
tinggi?
☑ dokumen Ijin Kerja

70 6.1.6 Apakah APD disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan secara benar Ya, sudah memiliki prosedur manajemen
serta selalu dipelihara dalam kondisi layak pakai? ☑ APD

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 7

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait

Ya, APD disesuaikan dengan standar dan

71 6.1.7 Apakah APD yang digunakan dipastikan telah dinyatakan layak pakai sesuai
dengan standar dan/atau peraturan perundang-undangan yang berlaku?
☑ ketentuan yang berlaku

Ya, apabila terjadi ketidaksesuaian makan

72 6.1.8 Apakah upaya pengendalian risiko dievaluasi atau ditinjau ulang apabila
terjadi ketidak sesuaian atau perubahan pada proses kerja?
☑ akan dilakukan peninjauan secara
menyeluruh

6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Apakah telah dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap Ya, pengawasan dilakukan dengan hirarki
pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur dan petunjuk ☑ pengendalian K3

kerja yang telah ditentukan?

Ya, dalam setiap pekerjaan diawasi dan
74 6.2.2 Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka &
tingkat risiko tugas?
☑ dimonitor oleh seorang group leader,
coordinator, spv/project manager

75 6.2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat upaya Ya, pembuatan HIRADC melibatkan
pengendalian? ☑ pengawas pekerjaan (project) untuk
mendapatkan input yang akurat sehingga
mitigasi bahaya efektif
76 6.2.4 Apakah pengawas diikutsertakan dalam melakukan penyelidikan dan Ya, secara prosedur
pembuatan laporan kecelakaan keja dan PAK, dan wajib menyerahkan ☑ Pengawas/spv/coordinator wajib
memberikan masukan dan review terkait
laporan dan saran – saran kepada pengurus? kecelakaan kerja, PAK
Ya, secara prosedur pengawas dilibatkan
77 6.2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi?
☑ dalam pertemuan konsultasi K3

6.3 Seleksi dan Penempatan Personil

Pesyaratan kesehatan belum termasuk HRD
78 6.3.1 Apakah persyaratan tugas tertentu (termasuk persyaratan dan pemeriksaan
kesehatan) diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan
☑ dalam proses seleksi dan penempatan
tenaga kerja
tenaga kerja?
Ya, Penempatan penugasan berdasarkan
79 6.3.2 Apakah penugasan pekerjaan berdasarkan kemampuan dan keterampilan
serta kewenangan yang dimiliki?
☑ kompetensi yang dimiliki

6.4 Area Terbatas

Ya, sudah disiapkan rambu-rambu, banner,
80 6.4.1 Apakah dilakukan penilaian risiko lingkungan kerja untuk mengetahui
daerah-daerah yang memerlukan pembatasan izin masuk?
☑ poster untuk memberitahukan area kerja
dan area bahaya

81 6.4.2 Apakah terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan pembatasan izin Ya, sudah diberikan pengendalian area
masuk?
☑ kerja dan ijin kerja sebagai personil yang
boleh berkegiatan di area tersebut

82 6.4.3 Apakah tersedia fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan standar Ya, tersedia fasilitas dan layanan di tempat
dan pedoman tehnis?
☑ kerja (kecuali klinik, ruang meyusui dsb)

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 8

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
83 6.4.4 Apakah terpasang rambu-rambu K3 sesuai dengan standar dan pedoman Ya, setiap tempat kerja diberikan rambu K3
tehnis?
☑ yang relevan

6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi

84 6.5.1 Apakah terdapat jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi Ya, terdapat jadwal pemeriksaan dan
serta peralatan mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta persyaratan ☑ pemeliharaan alat-alat K3
yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman tehnis yang relevan?
85 6.5.2 Apakah semua cacatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan Ya, semua rekaman inspeksi dipelihara
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang dilakukan atas ☑
sarana dan peralatan produksi disimpan dan dipelihara?
86 6.5.3 Apakah sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih Perusahaan tidak memiliki sarana produksi
berlaku sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan dan
☑
standar?
87 6.5.4 Apakah pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap Ya, seluruh alat kerja, dan alat bantu
perubahan dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang? ☑ keselamatan seluruhnya diperiksa oleh ahli
K3 dibantu oleh personil teknis yang
relevan
88 6.5.5 Jika terjadi perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi , apakah Tidak relevan
terdapat prosedur untuk menjamin kesesuaian dengan persyaratan
☑
peraturan perundangan yang berlaku?
89 6.5.6 Apakah terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ya, prosedur permintaan pemeliharaan
produksi dengan kondisi K3 yang tidak memenuhi persyaratan dan perlu ☑ sarana dan perlatan produksi dimiliki
segera diperbaiki?
90 6.5.7 Apakah terdapat suatu sistem penandaan (taging) bagi alat yang sudah Ya, seluruh perlengkapan K3 yanng
tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi?
☑ berlaku, butuh perbaikan, dan
obsolete/reject diberikan tanda

91 6.5.8 Apabila diperlukan, Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian Tidak relevan
pengoperasian (lock out sistem) untuk mencegah agar sarana produksi
☑
tidak dihidupkan sebelum saatnya?
92 6.5.9 Apakah terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan Tidak relevan
kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang berada didekat sarana dan
☑
peralatan produksi pada saat proses pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan?
93 6.5.10 Apakah ada penanggungjawab untuk menyetujui bahwa sarana dan Tidak Relevan
peralatan produksi telah aman untuk digunakan setelah prosess
☑
pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan perubahan?
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk Ya seluruh persyarataan K3 dicantumkan
pada standar dan peraturan peuundang-undangan K3, apakah ada
☑ dalam klausul kontrak kerja sama
prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan disediakan memenuhi
Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 9
Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
persyaratan K3?
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan Ya, prosedur dimiliki
tunduk pada standar dan peraturan perundang-undangan K3, apakah ada ☑
prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan diberikan memenuhi
persyaratan K3?
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
96 6.7.1 Apakah potensi keadaan darurat di dalam dan/atau di luar tempat kerja Ya, perusahaan sudah memiliki Emergency
telah di identifikasi? Apakah prosedur keadaan darurat didokumentasikan ☑ Response Plan
dan diinformasikan agar diketahui oleh seluruh orang yang ada di tempat
kerja?
97 6.7.2 Apakah penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat didasarkan Ya, peralatan ERP diuji berkala oleh
kepada hasil identifikasi serta diuji dan ditinjau ulang secara rutin oleh ☑ petugas yang kompeten
petugas yang berkompeten dan berwenang?
98 6.7.3 Apakah tenaga kerja telah mendapat instruksi dan pelatihan mengenai Ya, dilakukan pelatihan ERP berkala
prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko?
☑
99 6.7.4 Apakah petugas penanganan keadaan darurat telah ditetapkan dan Ya, sudah dibentuk ERP Team dan
diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang yang ☑ diberikan pelatihan
ada di tempat kerja?
100 6.7.5 Apakah instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat Belum semuanya dipenuhi spt nomor
diperlihatkan secara jelas dan menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga ☑ Telepon darurat, MOU dengan dinas terkait
dsb, Accident Invesitgator
kerja di perusahaan? (Ada penandaan untuk keadaan darurat spt: nomor
telp. darurat, peta, tanda exit, pintu darurat dan asembly point)
101 6.7.6 Apakah peralatan dan sistem tanda bahaya keadaan darurat telah Ya, APAR P3K dimonitor secara berkala.
disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan ☑ Rambu exit jalur evakuasi dipasang.
persyaratan peraturan perundang-undangan?
102 6.7.7 Apakah jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan Ya, Jumlah APAR dan P3K dipenuhi sesuai
alat keadaan darurat telah sesuai dengan persyaratan peraturan ☑ dengan persyaratan
perundang-undangan? Apakah telah dinilai oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang?
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
103 6.8.1 Apakah perusahaan telah mengevaluasi peralatan darurat dan menjamin Ya, telah dilengkapi dengan petugas
bahwa sistem darurat yang ada telah memenuhi peraturan perundangan- ☑ kedaruratan dan peralatan yang mencukup
sesuai dengan perundangan
undangan?
104 6.8.2 Apakah ada penunjukan petugas P3K dan rekaman pelatihannya? Ya, telah ditunjuk Petugas P3K
☑
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat Ya, sudah memiliki prosedur
105 6.9.1 Apakah telah ditetapkan prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja
☑
maupun sarana dan peralatan produksi yang mengalamikerusakan?
Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 10
Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
Apakah prosedur tersebut diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya
kecelakaan kerja dan PAK?
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Apakah pemeriksaan/inspeksi tempat kerja dan cara kerja dilakukan secara Ya, terlingkup dalam HSE Program
teratur?
☑
107 7.1.2 Apakah pemeriksaan/inspeksi dilakukan oleh petugas yang berkompeten Ya, diperiksa oleh Ahli K3
dan berwenang yang telah memperoleh pelatihan identifikasi bahaya?
☑
108 7.1.3 Apakah pemeriksaan/inspeksi melibatkan dan mengikutsertakan tenaga Ya, pemeriksaan APD, kelengkapan kerja,
kerja yang melakukan tugas di area inspeksi untuk mendapatkan masukan?
☑ dsb disaksikan oleh tenaga kerja yang
terkait.

109 7.1.4 Apakah ada daftar periksa (check list) yang sesuai untuk digunakan area Ya, daftar periksa sudah dibuat dan
inspeksi?
☑ disesuaikan dengan jenis inspeksi

110 7.1.5 Apakah laporan pemeriksaan/inspeksi dan rekomendasi untuk tindakan Ya, Hasil inspeksi dilaporkan dalam
perbaikan disampaikan kepada manajemen dan P2K3 sesuai kebutuhan?
☑ meeting P2K3

111 7.1.6 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan Ya, penanggungjawab merupakan Ahli K3
perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi?
☑
112 7.1.7 Untuk menentukan efektifitas tindakan perbaikan, apakah dilakukan Ya, hasil perbaikan dipantau efesiensi dan
pemantauan terhadap hasil laporan pemeriksaan/inspeksi? ☑ efektifitasnya

7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja

113 7.2.1 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja secara teratur, Ya, sudah dilakukan pemantauan &
hasilnya didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk penilaian dan ☑ pengukuran lingkungan kerja
pengendalian risiko?
114 7.2.2 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja terhadap Belum melingkupi seluruh parameter sesuai HSE
faktor bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi?
☑ dengan perundangan LINGKER

115 7.2.3 Apakah pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh Ya, dilakukan oleh pihak yang memiliki
petugas/pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar
☑ ijin PJK3 dan personil yang relevan
perusahaan?

7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian

116 7.3.1 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk identifikasi, kalibrasi, Tidak relevan
pemeliharaan dan penyimpanan alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai
☑
Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 11
Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
K3?
117 7.3.2 Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak yang Tidak Relevan
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan?
☑
7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja
118 7.4.1 Apakah telah dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja Belum dilakukan pelayanan pemantauan
pada tempat kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan
☑ kesehatan kerja secara menyeluruh,
khususnya pada tenaga kerja dengan
peraturan perundang-undangan? potensi bahaya tinggi.
119 7.4.2 Apakah perusahaan telah melaksanakan identifikasi keadaan dimana Belum dilakukan identifikasi keadaan
pemeriksaan kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan? Apakah telah
☑ tenaga kerja, dan belum melakukan tindak
lanjut dai hasil identifikasi kondisi
melakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja sesuai dengan hasil kesehatan tenaga kerja.
identifikasi tersebut?
120 7.4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa yang Tenaga pemeriksa Kesehatan belum HRD
ditunjuk sesuai peraturan perundangan yang berlaku? (sertifikat dokter
☑ mempunyai Hiperkes
Hyperkes)
121 7.4.4 Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai Belum melakukan : HRD
peraturan?
☑ 1. Pemeriksaan kesehatan sebelum
kerja
2. Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan permernaker 3/1982
122 7.4.5 Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja (rekam Ya tercantum dalam WLKP dan laporan
medis) dibuat sesuai peraturan? ☑ berkala P2K3

8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Apakah terdapat prosedur pelaporan bahaya dan prosedur ini telah Ya terdapat prosedur pelaporan bahaya dan
diketahui oleh tenaga kerja?
☑ formulir pengaduan bahaya Online

8.2 Pelaporan Kecelakaan

124 8.2.1 Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa semua kecelakaan kerja Terdapat dokumen pelaporan kecelakaan
dicatat dan dilaporkan sesuai peraturan perundang-undangan?
☑ dan prosedurnya

8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan

125 8.3.1 Apakah tersedia prosedur pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja Ya perusahaan memiliki prosedur
dan PAK?
☑ pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan
kerja dan PAK

126 8.3.2 Apakah pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan keja dilakukan oleh Ya, Pemeriksaan dan pengkajian dilakukan
petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk atau pihak lain yang kompeten dan ☑ oleh ahli k3
berwenang?

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 12

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
127 8.3.3 Apakah laporan pemeriksaan dan pengkajian berisikan sebab dan akibat, Ya, terdapat dalam form identifikasi
rekomendasi/saran dan jadwal pelaksanaan upaya perbaikan?
☑ kecelakaan kerja

128 8.3.4 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan Ya, Ahli K3 bertanggungjawab memotori
perbaikan perbaikan?
☑ tindakan perbaikan

129 8.3.5 Apakah tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja yang Ya, setelah terjadi kecelakaan maka akan
bekerja di tempat terjadinya kecelakaan?
☑ diadakan meeting evaluasi

130 8.3.6 Apakah pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan Ya, setelah terjadi kecelakaan maka akan
diinfokan ke seluruh tenaga kerja?
☑ diadakan meeting evaluasi

8.4 Penanganan Masalah

131 8.4.1 Apakah tersedia prosedur penanganan masalah K3 yang terjadi dan sesuai Ya sudah memiliki prosedur penanganan
dengan peraturan perundang-undangan?
☑ maslaah k3

9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA

9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Apakah tersedia prosedur mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko untuk Ya, memiliki prosedur manual handling
penanganan secara manual dan mekanis?
☑
133 9.1.2 Apakah identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas Ya, prosedur disusun oleh Ahli K3
yang berkompeten dan berwenang?
☑
134 9.1.3 Apakah prosedur tersebut diterapkan dan ditinjau ulang? Ya, prosedur diterapkan dan ditinjau ulang
☑
135 9.1.4 Apakah tersedia prosedur penanganan bahan? (termasuk : methode Ya, memiliki prosedur penanganan bahan-
pencegahan thd kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran)
☑ bahan

9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan

136 9.2.1 Apakah terdapat prosedur penyimpanan dan pemindahan bahan dengan Ya, memiliki prosedur manajemen LB3
cara aman yang sesuai peraturan?
☑
137 9.2.2 Apakah terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian Ya, memiliki prosedur manajemen LB3
bahan yang dapat rusak dan kadaluarsa?
☑
138 9.2.3 Apakah ada prosedur yang menjamin bahan/limbah dibuang dengan cara Ya, memiliki prosedur manajemen LB3
aman?
☑

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 13

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Apakah tersedia daftar BKB? Apakah ada prosedur penyimpanan, Ya tersedia MSDS untuk jenis limbah yang
penanganan, dan pemindahan BKB sesuai peraturan? (MSDS).
☑ teregistrasi

140 9.3.2 Apakah setiap BKB dilengkapi dengan LDKB (MSDS) sesuai peraturan? Ya tersedia MSDS untuk jenis limbah yang
☑ teregistrasi

141 9.3.3 Apakah terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada Ya, memiliki prosedur manajemen LB3
BKB?
☑
142 9.3.4 Apakah rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan Ya, memiliki prosedur manajemen LB3
peraturan perundangan dan standard yang berlaku?
☑
143 9.3.5 Apakah terdapat petugas yang kompeten dan berwenang dalam Tidak menghasilkan atau menggunakan HSE
penanganan BKB?
☑ BKB

10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA

10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Apakah ada prosedur untuk identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, Ya, sudah memiliki prosedur dokumen
pemeliharaan, penyimpanan dan penggantian catatan K3? Apakah prosedur ☑ control dan sudah diterapkan
tersebut diterapkan ?
145 10.1.2 Apakah ada peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis Ya, seluruh peraturan perundangan yang
K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat?
☑ relevan dapat diakses siapapun di
sharefolder perusahaan

146 10.1.3 Apakah ada prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga Ya, terdapat dalam prosedur document
kerahasiaan catatan?
☑ control

147 10.1.4 Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja dan rahabilitasi kesehatan Ya, catatan kecelakaan dan rehabilitasi
dipelihara?
☑ terpelihara

10.2 Data dan Laporan K3

148 10.2.1 Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa? Ya, laporan performa K3 dibuat dalam
☑ bentuk statistic capaian KPI

149 10.2.2 Apakah laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam tempat Ya, laporan performa K3 dibuat dan
kerja? ☑ disebarluaskan di Sharefolder

11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 14

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
150 11.1.1 Apakah ada jadwal audit internal SMK3? Ya dilakukan satu tahun sekali dan
☑ tercantum dalam HSE Program

151 11.1.2 Apakah audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang independen, Ya, dilakukan oleh Auditor yang memiliki
berkompeten dan berwenang?
☑ sertifikat

152 11.1.3 Apakah laporan audit didistribusikan kepada manajemen dan petugas lain Ya, laporan audit didistribusikan kepada
yang berkepentingan dan dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan ☑ seluruh manajemen yang relevan
perbaikan?
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Apakah analisa kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah Ya, sudah dilakukan sesuai dengan tempat /
dilaksana-kan? (Hubungan penilaian kompetensi dan kebutuhan pelatihan)
☑ proyek / sow yang memerlukan pelatihan
dan kompetensi K3

154 12.1.2 Apakah terdapat rencana dan program pelatihan K3 untuk semua Ya, sudah dibuat Training Need Analysis
tingkatan?
☑
155 12.1.3 Apakah jenis pelatihan K3 yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan untuk Ya, pelatihan K3 DISESUAIKAN dengan
pengendalian potensi bahaya?
☑ identifikasi bahaya dan tugas
tanggungjawab di tiap level.

156 12.1.4 Apakah pelatihan K3 dilakukan oleh orang atau badan yang berkompeten Ya, seluruh pelatihan dilakukan di lembaga
dan berwenang sesuai peraturan?
☑ yang teregistrasi Kemenaker, BNSP dan
lembaga lain yang legal dan relevan.

157 12.1.5 Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan Perusahaan bekerjasama dengan pihak ke-3
pelatihan yang efektif?
☑ yang kompeten yang mampu menyediakan
sumberdaya dan fasilitas yang memadai.

158 12.1.6 Apakah catatan seluruh pelatihan K3 didokumentasikan dan disimpan? Ya, surat keterangan lulus hingga sertifikat
☑ didokumentasi dengan baik

159 12.1.7 Apakah program pelatihan K3 ditinjau secara teratur untuk menjamin agar Ya, pasca training pekerja akan dimonitor
tetap relevan dan efektif?
☑ terkait implementasi dari pelatihan yang
terkait

12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia

160 12.2.1 Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam Pimpinan perusahaan belum berperanserta
pelatihan yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum dan
☑ dalam memberikan statement mengenai
pelaksanaan kebijakan.
prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3?
161 12.2.2 Apakah manajer dan supervisor(penyelia) menerima pelatihan yang sesuai Sudah ada training need analysis
dengan peran dan tanggung jawab mereka? (Pelatihan K3 supervisor)
☑
12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 15

Internal Audit SMK3 PT. Mitra Sistematika Global
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN Departemen Terkait
162 12.3.1 Apakah semua tenaga kerja, termasuk tenaga kerja baru dan yang Ya, diberikan INDUCTION dan REFRESH
dipindahkan diberikan pelatihan K3 agar mereka dapat melaksanakan ☑ sosialisasi berkala
tugasnya secara aman?
163 12.3.2 Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja apabila di tempat Ya, diberikan pelatihan atau diadakan
kerjanya terjadi perubahan sarana produksi atau proses? (rekaman ☑ pertemuan untuk membahas perubahan.
pelatihan)
164 12.3.3 Apakah diberikan pelatihan penyegaran K3 kepada semua tenaga kerja? Ya, diadakan pertemuan untuk membahas
☑ materi K3 yang relevan dengan pekerjaan.

12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan

Kontraktor
165 12.4.1 Apakah ada prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan Sudah memiliki prosedur pengenalan dan
taklimat (briefing) kepada pengunjung dan mitra kerjaguna menjamin K3?
☑ pelatihan untuk pengunjung dan kontraktor
(INDUCTION)

12.5 Pelatihan Keahlian Khusus

166 12.5.1 Apakah terdapat sistem yang menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi Ya, lisensi dan sertifikasi disesuaikan
atau kualifikasi sesuai peraturan perundangan utk melaksanakan tugas ☑ dengan tugas yang dilakukan oleh
manpower yang terkait.
khusus? (daftar lisensi & kualifikasi, SKP Ahli K3, SIO untuk operator alat
berat seperti; crane, forklift, whell loader dan ketel uap dll)

Update : 20/06/23 Auditor : Rahmat Y Auditee : Akbar Hanifanur P. 16