Dikeluarkan Oleh : No.

Form :
:
LAPORAN QHSE 3 BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi Lokasi

Area Manager Periode Laporan

1. Data Statistik K3L : Periode Sampai Periode Bulan ini Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Hari Kerja =

Jumlah Manhours (termasuk lembur) =
Jumlah Manhours Subkontraktor (termasuk lembur) =
Total Jumlah Manhours =

Jumlah Pekerja = orang

Jumlah Pekerja Subkontraktor = orang
Total Pekerja = orang
*bukti terlampir

Frequency Rate (FR) Jumlah Kecelakaan =

( FR ) = x 1.000.000
Rasio Tingkat Kekerapan Jumlah Manhours
per bulan
Saverity Rate (SR) Jumlah Hari Kerja Hilang = #DIV/0!
( SR ) = x 1.000.000
Rasio Tingkat Keparahan Jumlah Manhours
per bulan

2. Data Tim K3L :

SHE Manager = orang

SHE Coordinator = orang
SHE Supervisor = orang
Safety Engineer = orang
Safety Officer = orang
Safety Inspector = orang
Safety Administrator = orang
Safety Man = orang
Dokter = orang
Paramedis/Perawat = orang

3. Data Kasus Kecelakaan Kerja : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Kecelakaan Kerja = 0 kasus 0 0 kasus

4. Rincian Data Insiden : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Fatality / Kematian = 0 orang 0 orang 0 orang

Disability / Cacat Permanen = 0 orang 0 orang 0 orang
Medical Treatment / Perawatan Medis = 0 orang 0 orang 0 orang
First Aid / P3K = 0 orang 0 orang 0 orang
Property Damage / Kerusakan Peralatan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Traffic Accident / Kecelakaan Lalulintas = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Near Miss / Hampir Celaka = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours ⁽**⁾ = 0 hari 0 hari 0 hari
*bukti terlampir
⁽**⁾ untuk perhitungan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = mengacu pada SK Dirjen Binawas Depnaker RI
No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan

5. Data Kasus Penyakit Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Kasus Penyakit = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

6. Rincian Data Kasus Penyakit : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Penyakit Akibat Kerja = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Dikeluarkan Oleh : No. Form :
:
LAPORAN QHSE 3 BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi Lokasi/

Area Manager Periode Laporan

Penyakit Akibat Hubungan Kerja = kasu kasu kasus

0 0 0
Penyakit Biasa = 0 s 0 s 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = 0 kasu 0 kasu 0 hari
* Bukti terlampir s hari s hari

7. Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai

Periode Sampai Periode Bulan Ini : Dengan Bulan Ini
Dengan Bulan Lalu
Jumlah Pencemaran Lingkungan = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai
Periode Sampai Periode Bulan Ini : Dengan Bulan Ini
Dengan Bulan Lalu
Pencemaran Udara = kasus
0 0 0
Pencemaran Tanah = kasu kasu kasus
0 0 0
Pencemaran Air = 0 s 0 s 0 kasus
Sosial = 0 kasu 0 kasu 0 kasus
*bukti terlampir s s
kasu kasu
9. Observation Report : s s Periode Sampai
Dengan Bulan Ini
kasu kasu
s s
- Temuan = kasus
0 0 0
- Temuan terselesaikan = kasus
0 0 0
- Sisa = Periode kasus
0 Sampai Periode
0 Bulan Ini : 0
Dengan Bulan Lalu

Unsafe Act / Tindakan Tidak Aman : kasu kasu

s s
kasu kasu
s s
Unsafe Condition / Kondisi Tidak Aman : kasu kasu
s s

*bukti terlampir

10. Kegiatan Bulan ini :

*bukti terlampir

11. Kegiatan Pelatihan & Induksi K3L Bulan ini :

No Judul Training Data Peserta Jumlah Peserta Keterangan

*bukti terlampir

12. Ringkasan & Permasalahan K3L Bulan ini :

Dikeluarkan Oleh : No. Form :
:
LAPORAN QHSE 3 BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi

Area Manager Periode Laporan

13. Daftar Lampiran Bulan ini

14. Rencana Kegiatan Bulan Depan :

Jakarta,

Dibuat Oleh Mengetahui

QHSE Officer Manager