Dikeluarkan Oleh : No.

Form :
:
LAPORAN K3L BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama Proyek

Project Manager Periode Laporan

1. Data Statistik K3L : Periode Sampai Periode Bulan ini Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Hari Kerja =

Jumlah Manhours (termasuk lembur) =
Jumlah Manhours Subkontraktor (termasuk lembur) =
Total Jumlah Manhours =

Jumlah Pekerja = orang

Jumlah Pekerja Subkontraktor = orang
Total Pekerja = orang
*bukti terlampir

Frequency Rate (FR) Jumlah Kecelakaan = #DIV/0!

( FR ) = x 1.000.000
Rasio Tingkat Kekerapan Jumlah Manhours
per bulan
Saverity Rate (SR) Jumlah Hari Kerja Hilang = #DIV/0!
( SR ) = x 1.000.000
Rasio Tingkat Keparahan Jumlah Manhours
per bulan

2. Data Tim K3L :

SHE Manager = orang

SHE Coordinator = orang
SHE Supervisor = orang
Safety Engineer = orang
Safety Officer = orang
Safety Inspector = orang
Safety Administrator = orang
Safety Man = orang
Dokter = orang
Paramedis/Perawat = orang

3. Data Kasus Kecelakaan Kerja : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Kecelakaan Kerja = 0 kasus 0 0 kasus

4. Rincian Data Insiden : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Fatality / Kematian = 0 orang 0 orang 0 orang

Disability / Cacat Permanen = 0 orang 0 orang 0 orang
Medical Treatment / Perawatan Medis = 0 orang 0 orang 0 orang
First Aid / P3K = 0 orang 0 orang 0 orang
Property Damage / Kerusakan Peralatan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Traffic Accident / Kecelakaan Lalulintas = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Near Miss / Hampir Celaka = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours ⁽**⁾ = 0 hari 0 hari 0 hari
*bukti terlampir
⁽**⁾ untuk perhitungan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = mengacu pada SK Dirjen Binawas Depnaker RI
No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan

5. Data Kasus Penyakit Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Kasus Penyakit = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

6. Rincian Data Kasus Penyakit : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Penyakit Akibat Kerja = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Dikeluarkan Oleh : No. Form :
:
LAPORAN K3L BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama Proyek

Project Manager Periode Laporan

Penyakit Akibat Hubungan Kerja = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Penyakit Biasa = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = 0 hari 0 hari 0 hari
* Bukti terlampir

7. Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Pencemaran Lingkungan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Pencemaran Udara = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Pencemaran Tanah = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Pencemaran Air = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Sosial = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
*bukti terlampir

9. Observation Report : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai

Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

- Temuan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

- Temuan terselesaikan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
- Sisa = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Unsafe Act / Tindakan Tidak Aman :

Unsafe Condition / Kondisi Tidak Aman :

*bukti terlampir

10. Kegiatan Bulan ini :

*bukti terlampir

11. Kegiatan Pelatihan & Induksi K3L Bulan ini :

No Judul Training Data Peserta Jumlah Peserta Keterangan

*bukti terlampir

12. Ringkasan & Permasalahan K3L Bulan ini :

Dikeluarkan Oleh : No. Form :
:
LAPORAN K3L BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama Proyek

Project Manager Periode Laporan

13. Daftar Lampiran Bulan ini

14. Rencana Kegiatan Bulan Depan :

Jakarta,

Dibuat Oleh Mengetahui

______________
Safety Officer Project/Site Manager
 PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA

Dikeluarkan Oleh : No. Form :

REKAPITULASI MANHOURS
NAMA PROYEK : Pembinaan P3K di tempat kerja
AREA / LOKASI : PT Kaltim Nitrate Indonesia
PERUSAHAAN : PT. Risk Care Service Indonesia

Jumlah Jumlah Jam Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Kehilangan Jam Kerja ⁽**⁾
Tanggal Manhours Manhours Pekerja Lembur Manhours Manhours Kehilangan Manhours
Pekerja
Nyata Lembur Lembur Aman Cuti Ijin Sakit ⁽**⁾ Alpha Manhours Aman
a b c d=bxc e f g=exf h=d+g i j k l m=i+j+k+l
A. PT. RCSI
A.1 . STAFF PT.RCSI
A .2 . HARIAN UMUM - RCSI
A . 4 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI

0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

A . 5 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI

JUMLAH TOTAL MANHOURS CONTRAKTOR

JUMLAH TOTAL MANHOURS SUBCONTRAKTOR

Note : Tanjung Uban, …………

(**) Perhitungan Kehilangan Jam Kerja / Lost Time Injury mengacu pada peraturan perundangan-undangan Dibuat Oleh Mengetahui
SK Dirjen Binawas Depnaker RI : No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan
dan Cara Pengisian Formulir Laporan

Safety Officer Project Manager

PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA

Proyek : P3K Training Bulan

Proyek No : 8 Periode Laporan
Lokasi : Bontang, Kaltim Tanggal Pelaporan
Client : PT Kaltim Nitrate Indonesia

Man Power Man Days

Man Power

Staff PT.RCSI Dihan Khomirul Akhyar

Harian PT.RCSI Alvis (Instruktur)
Mandor + Pekerja
Sub Kontraktor
Jumlah 0 Orang 0 Hari
Minggu Ini Orang
Total
s/d Minggu Lalu Orang
Total s/d Minggu ini Orang
CASES/ Kejadian
Medical Restricted Work Lost Time Occ.
Nearmiss First Aid/ P3K Treatment Fatality
Days Accident Sickness
0 0 0 0 0 0 0
ACTIVITY/ Kegiatan
Minggu Ini Minggu Lalu
Safety Morning Talk Jumlah pelaksanaan : Jumlah Pelaksanaan :
Jumlah Kehadiran : % Jumlah Kehadiran :
Inspeksi HSE Jumlah Penjelasan Inspeksi
Alat Angkat/ Angkut

Alat Bantu Angkat

Kapal dan Tongkang
Tools & Electric tools
Alat Pemadam Api

Lainya
Temuan harian HSE
Jumlah Peserta Jumlah Temuan
Safety Patrol

Pelatihan HSE Nama Pelatihan : HIRADC Training

Nama Perusahaan : PT RCSI
KEBERSIHAN / KERAPIHAN
Environment untuk kebersihan ruangan sudah bersih dan barang tertata rapih di tempat yang sesuai
(Lingkungan)

Rencana Kerja Kritikal Minggu Depan :

 Reported by Reviewed by Acknowledge

______________ ________________ _______________

Safety Officer Site Manager HSE Coordinator
 : April
:-
: 30 April 2018

Man Hours

0 Jam

Other Cases

Fire

0 0

Minggu Lalu
Jumlah Pelaksanaan :
Jumlah Kehadiran : %

Jumlah Temuan Diselesaikan

Jumlah peserta : 10

/ KERAPIHAN
tempat yang sesuai
 Acknowledge

_______________
HSE Coordinator