No Dokumen : TPK-PR.

SMK3-09/ L1
CATATAN VERIFIKASI KONTRAK Tanggal Terbit : 22 November 2012
Halaman : 1 dari 1

Judul Kontrak

Menyatakan bahwa dokumen kontrak telah diperiksa dan permasalahan yang berhubungan dengan
aspek keselamatan dan kesehatan kerja yang dapat timbul selama pelaksanaan kontrak telah
diidentifikasi dan sanggup untuk dijalankan.
Yang membuat pernyataan :

No. Nama Jabatan Tanda tangan

Hal-hal yang ditinjau :

Ditinjau Oleh
No. Hal yang ditinjau Hasil Verifikasi
Nama Ttd

1 Identifikasi Bahaya / JSA

2 Kesanggupan Penggunaan APD

saat bekerja

3 Pemenuhan terhadap MSDS

untuk material

4 Adanya jaminan keselamatan

perlatan yang digunakan

Tanggal Peninjauan :

Tinjauan Kontrak

Status Kontrak Disetujui / Tidak Disetjui

Nama Jabatan
Peninjau I

Peninjau

Nama Jabatan
Peninjau I