Dikeluarkan Oleh :

No. Form :

:
LAPORAN K3L BULANAN
:

Halaman :

Kode Divisi / Proyek

Lokasi/Nama Proyek
Project Manager Periode
Laporan

1. Data Statistik K3L : Periode Sampai

Periode Bulan ini Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

Jumlah Hari Kerja =

Jumlah Manhours (termasuk lembur) =
Jumlah Manhours Subkontraktor (termasuk lembur) =
Total Jumlah Manhours =

Jumlah Pekerja = orang

Jumlah Pekerja Subkontraktor = orang
Total Pekerja = orang
*bukti terlampir

Frequency Rate (FR) Jumlah Kecelakaan

= #DIV/0!
( FR ) =
x 1.000.000
Rasio Tingkat Kekerapan Jumlah Manhours
per bulan
Saverity Rate (SR) Jumlah Hari Kerja Hilang
= #DIV/0!
( SR ) =
x 1.000.000
Rasio Tingkat Keparahan Jumlah Manhours
per bulan

2. Data Tim K3L :

SHE Manager = orang

SHE Coordinator = orang
SHE Supervisor = orang
Safety Engineer = orang
Safety Officer = orang
Safety Inspector = orang
Safety Administrator = orang
Safety Man = orang
Dokter = orang
Paramedis/Perawat = orang

3. Data Kasus Kecelakaan Kerja : Periode Sampai

Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

Jumlah Kecelakaan Kerja = 0 kasus

0 0 kasus

4. Rincian Data Insiden : Periode Sampai

Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

Fatality / Kematian = 0 orang

0 orang 0 orang
Disability / Cacat Permanen = 0 orang
0 orang 0 orang
Medical Treatment / Perawatan Medis = 0 orang
0 orang 0 orang
First Aid / P3K = 0 orang
0 orang 0 orang
Property Damage / Kerusakan Peralatan = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
Traffic Accident / Kecelakaan Lalulintas = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
Near Miss / Hampir Celaka = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours ⁽**⁾ = 0 hari
0 hari 0 hari
*bukti terlampir
⁽**⁾ untuk perhitungan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = mengacu
pada SK Dirjen Binawas Depnaker RI
No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian
Formulir Laporan

5. Data Kasus Penyakit Periode Sampai

Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

Jumlah Kasus Penyakit = 0 kasus

0 kasus 0 kasus

6. Rincian Data Kasus Penyakit : Periode Sampai

Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

Penyakit Akibat Kerja = 0 kasus

0 kasus 0 kasus
Dikeluarkan Oleh :
No. Form :

:
LAPORAN K3L BULANAN
:

Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama

Proyek
Project Manager Periode Laporan

Penyakit Akibat Hubungan Kerja = 0 kasus

0 kasus 0 kasus
Penyakit Biasa = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = 0 hari
0 hari 0 hari
* Bukti terlampir

7. Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai

Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

Jumlah Pencemaran Lingkungan = 0 kasus

0 kasus 0 kasus

8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai

Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

Pencemaran Udara = 0 kasus

0 kasus 0 kasus
Pencemaran Tanah = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
Pencemaran Air = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
Sosial = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
*bukti terlampir

9. Observation Report : Periode Sampai

Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu
Dengan Bulan Ini

- Temuan = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
- Temuan terselesaikan = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
- Sisa = 0 kasus
0 kasus 0 kasus
 Unsafe Act / Tindakan Tidak Aman :

Unsafe Condition / Kondisi Tidak Aman :

*bukti terlampir

10. Kegiatan Bulan ini :

*bukti terlampir

11. Kegiatan Pelatihan & Induksi K3L Bulan ini :

No Judul Training Data Peserta

Jumlah Peserta Keterangan

*bukti terlampir

12. Ringkasan & Permasalahan K3L Bulan ini :

Dikeluarkan Oleh : No.
Form :

:
LAPORAN K3L BULANAN
:

Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama Proyek

Project Manager Periode Laporan

13. Daftar Lampiran Bulan ini

14. Rencana Kegiatan Bulan Depan :

Jakarta,

Dibuat Oleh
Mengetahui

______________
Safety Officer
Project/Site Manager
 PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA

Dikeluarkan Oleh :
No. Form :

REKAPITULASI MANHOURS
NAMA PROYEK : Pembinaan P3K di tempat kerja
AREA / LOKASI : PT Kaltim Nitrate Indonesia
PERUSAHAAN : PT. Risk Care Service Indonesia

Jumlah Jumlah Jam

Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah
Kehilangan Jam Kerja ⁽**⁾
Tanggal Manhours Manhours Pekerja Lembur
Manhours Manhours Kehilangan
Manhours
Pekerja
Nyata Lembur
Lembur Aman Cuti Ijin Sakit ⁽**⁾ Alpha Manhours
Aman
a b c d=bxc e f
g=exf h=d+g i j k l m=i+j+k+l
A. PT. RCSI
A.1 . STAFF PT.RCSI
A .2 . HARIAN UMUM - RCSI
A . 4 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI

0
0
0
0
0
0
0
0

A . 5 . MANDOR + PEKERJA - PT.RCSI

JUMLAH TOTAL MANHOURS

CONTRAKTOR
 JUMLAH TOTAL MANHOURS
SUBCONTRAKTOR

Note :
Tanjung Uban, …………
(**) Perhitungan Kehilangan Jam Kerja / Lost Time Injury mengacu pada peraturan
perundangan-undangan Dibuat Oleh Mengetahui
SK Dirjen Binawas Depnaker RI : No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik
Kecelakaan
dan Cara Pengisian Formulir Laporan

Safety Officer Project Manager

PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA

Proyek : P3K Training Bulan

Proyek No : 8 Periode
Laporan
Lokasi : Bontang, Kaltim Tanggal
Pelaporan
Client : PT Kaltim Nitrate Indonesia

Man Power Man

Days
Man Power

Staff PT.RCSI Dihan Khomirul Akhyar

Harian PT.RCSI Alvis (Instruktur)
Mandor + Pekerja
Sub Kontraktor
Jumlah 0 Orang
0 Hari
Minggu Ini Orang
Total
s/d Minggu Lalu Orang
Total s/d Minggu ini Orang
CASES/ Kejadian
First Aid/ Medical Restricted Lost Time
Occ.
Nearmiss Treatment

Fatality
P3K Work Days Accident
Sickness
0 0 0 0 0 0
0
ACTIVITY/ Kegiatan
Minggu Ini
Minggu Lalu
Safety Morning Talk Jumlah pelaksanaan :
Jumlah Pelaksanaan :
Jumlah Kehadiran : %
Jumlah Kehadiran :
Inspeksi HSE Jumlah
Penjelasan Inspeksi
Alat Angkat/ Angkut
Alat Bantu Angkat
Kapal dan Tongkang
Tools & Electric tools
Alat Pemadam Api

Lainya
Temuan harian HSE
Jumlah Peserta Jumlah
Temuan
Safety Patrol

Pelatihan HSE Nama Pelatihan : HIRADC Training

Nama Perusahaan : PT RCSI

KEBERSIHAN / KERAPIHAN
 Environment untuk kebersihan ruangan sudah bersih dan barang
tertata rapih di tempat yang ses
(Lingkungan)

Rencana Kerja Kritikal Minggu Depan :

Reported by Reviewed by Acknowledge

______________ ________________ _______________

Safety Officer Site Manager HSE Coordinator
 : April
:-
: 30 April 2018

Man Hours

0 Jam

Other Cases

Fire

0 0

Minggu Lalu
Jumlah Pelaksanaan :
Jumlah Kehadiran : %

Jumlah Temuan Diselesaikan

Jumlah peserta : 10

N / KERAPIHAN
ertata rapih di tempat yang sesuai
Acknowledge

_______________
HSE Coordinator