Dikeluarkan Oleh : No.

Form :
:
LAPORAN K3L BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama Proyek

Project Manager Periode Laporan

1. Data Statistik K3L : Periode Sampai Periode Bulan ini Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Hari Kerja =

Jumlah Manhours (termasuk lembur) =
Jumlah Manhours Subkontraktor (termasuk lembur) =
Total Jumlah Manhours =

Jumlah Pekerja = orang

Jumlah Pekerja Subkontraktor = orang
Total Pekerja = orang
*bukti terlampir

Frequency Rate (FR) Jumlah Kecelakaan = #DIV/0!

( FR ) = x 1.000.000
Rasio Tingkat Kekerapan Jumlah Manhours
per bulan
Saverity Rate (SR) Jumlah Hari Kerja Hilang = #DIV/0!
( SR ) = x 1.000.000
Rasio Tingkat Keparahan Jumlah Manhours
per bulan

2. Data Tim K3L :

SHE Manager = orang

SHE Coordinator = orang
SHE Supervisor = orang
Safety Engineer = orang
Safety Officer = orang
Safety Inspector = orang
Safety Administrator = orang
Safety Man = orang
Dokter = orang
Paramedis/Perawat = orang

3. Data Kasus Kecelakaan Kerja : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Kecelakaan Kerja = 0 kasus 0 0 kasus

4. Rincian Data Insiden : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Fatality / Kematian = orang orang orang

0 0 0
Disability / Cacat Permanen = 0 orang 0 orang 0 orang
Medical Treatment / Perawatan Medis = 0 orang 0 orang 0 orang
First Aid / P3K = 0 orang 0 orang 0 orang
Property Damage / Kerusakan Peralatan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Traffic Accident / Kecelakaan Lalulintas = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Near Miss / Hampir Celaka = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours ⁽**⁾ = 0 hari 0 hari 0 hari
*bukti terlampir
⁽**⁾ untuk perhitungan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = mengacu pada SK Dirjen Binawas Depnaker
RI No. KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir Laporan

5. Data Kasus Penyakit Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Kasus Penyakit = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

6. Rincian Data Kasus Penyakit : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Penyakit Akibat Kerja = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Dikeluarkan Oleh : No. Form :
:
LAPORAN K3L BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama Proyek

Project Manager Periode Laporan

Penyakit Akibat Hubungan Kerja = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Penyakit Biasa = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours = 0 hari 0 hari 0 hari
* Bukti terlampir

7. Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Jumlah Pencemaran Lingkungan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai
Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

Pencemaran Udara = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Pencemaran Tanah = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Pencemaran Air = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
Sosial = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
*bukti terlampir

9. Observation Report : Periode Sampai Periode Bulan Ini : Periode Sampai

Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini

- Temuan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

- Temuan terselesaikan = 0 kasus 0 kasus 0 kasus
- Sisa = 0 kasus 0 kasus 0 kasus

Unsafe Act / Tindakan Tidak Aman :

Unsafe Condition / Kondisi Tidak Aman :

*bukti terlampir

10. Kegiatan Bulan ini :

*bukti terlampir

11. Kegiatan Pelatihan & Induksi K3L Bulan ini :

No Judul Training Data Peserta Jumlah Peserta Keterangan

*bukti terlampir

12. Ringkasan & Permasalahan K3L Bulan ini :

Dikeluarkan Oleh : No. Form :
:
LAPORAN K3L BULANAN :
Halaman :

Kode Divisi / Proyek Lokasi/Nama Proyek

Project Manager Periode Laporan

13. Daftar Lampiran Bulan ini

14. Rencana Kegiatan Bulan Depan :

Jakarta,

Dibuat Oleh Mengetahui

Safety Officer Project/Site Manager