RUMUS SLOVIN : Digunakan apabila anggota populasi > 30 sehingga perlu dihitung jumlah sampel minimal

n= N/ 1 + N2

n = jumlah sampel minimal

N = jumlah populasi
e = margin of error ( biasanya ditetapkan sebesar 0,05)

Contoh :
Apabila populasi 1000 orang , Margin of error yang ditetapkan adalah 5% atau 0,05

n = N / 1+ Ne2

Sehingga :
n = 1000/ 1+(1000 x 0,052)

n = 1000 / 1 + ( 1000x0,0025 )

n = 1000 / 1+2,5

n = 1000/3,5

n = 285, 7143
maka besar sampel minimal dari populasi 1000 pada margin of error 5% adalah sebesar 286
1. IGD
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah pasien yang ditangani ≤ 5 menit sejak kedatangan di sampling secara
1 Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat acak sampai dilayani dokter jaga IGD
Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n=50)
Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
2 Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka
Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang
3 Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat
Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey
4 Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey ( minimal n=50)

Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

( ..............................................................) ( ............................................................)
2. RAWAT JALAN
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah semua pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
1 Waktu Tunggu Rawat Jalan
Jumlah semua pasien rawat jalan yang diobservasi
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey
2 Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey ( minimal n=50)

Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

INM: 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 )

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)

( ..............................................................) ( ............................................................)
3. RAWAT INAP
NO INDIKATOR
1 Kepatuhan identiikasi pasien
Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Risiko
2
Jatuh
3 Kepatuhan waktu visite dokter
4 Kepatuhan pengisian assesmen medis 1x24jam
5 Kepatuhan pengisian assesmen perawat 1x24jam
6 Kejadian Infeksi Pasca Operasi
7 Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
8 Kejadian Pulang sebelum dinyatakan sembuh
9 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Januari Februari Maret
NUMERATOR
N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien dalam periode observasi
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Jumlah pasien yang divisite pada pukul 06.00-14.00
Jumlah pasien yang diobservasi
Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap
Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Jumlah lembar asesmen awal perawat yang terisi lengkap
Jumlah lembar asesmen awal perawat seluruhnya
jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam
satu bulan
jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
ampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 ) Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................
Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)

( ..............................................................) ( ............................................................)
 4. BEDAH SENTRAL
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
1 Waktu Tunggu Operasi Elektif jam
jumlah seluruh pasien operasi elektif
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu
2 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi bulan
jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Jumlah checklist bedah yang terisi lengkap
3 Kepatuhan pengisian Checklist bedah
Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
jumlah pasien yang meninggal di meja operasi diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan dalam
4 Kejadian Kematian Di Meja Operasi satu bulan
jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
5 Kepuasan Pelanggan disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 ) Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

s Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)

( ..............................................................) ( ............................................................)
 5. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
NO INDIKATOR
1 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesaria Emergensi
2 Melakukan IMD
3 Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
4 Kepuasan Pelanggan
al Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 )
us Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)
Januari Februari Maret
NUMERATOR
N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah pasien yang diputuskan tidakan sesarea emergensi
kategori 1 yang mendapatkan tindakan seksio sesarea ≤ 30
menit
Jumlah pasien yang diputuskan tidakan sesarea emergensi
kategori 1
Jumlah pasien yang diedukasi melakukan IMD
Jumlah seluruh persalinan pada periode yang sama
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing
penyebab)
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................
( ..............................................................) ( ............................................................)
 6. PELAYANAN INTENSIF
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu
1 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain yang ditetapkan sesuai grading
Jumlah komplain yang disurvey

INM: 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 ) Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)

( ..............................................................) ( ............................................................)
 7. RADIOLOGI
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D

1 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
2 Kerusakan Foto
3 Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
4 Kepuasan Pelanggan
jumlah waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax < 3 jam dalam satu bulan
jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiology dalam satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan
Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

el (apabila jumlah populasi ≤ 30 ) Tim Evaluasi PMKP

n (apabila jumlah populasi ≥ 30)

( ..............................................................) ( ............................................................)
8. PATOLOGI KLINIK
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
1 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
jumlah hasil kritis laboratorium yang diobseravsi
jumlah pemeriksaan hasil laboratorium rutin dan kimia darah yang selesai ≤
2 Waktu tunggu hasil laboratorium rutin dan kimia darah 120 menit
jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah
Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen jumlah specimen laboratorium yang tertukar
3
Pemeriksaan jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
4 Kepuasan Pelanggan prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

( ..............................................................) ( ............................................................)
 10. PELAYANAN FARMASI
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
1 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional formularium nasional
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar dalam 1
bulan
2 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oeh farmasi
Jumlah obat yang diberi label high alert yang dipantau dalam 1
bulan
jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30
3 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi menit yang disurvey dalam satu bulan
jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤60
4 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan menit yang disurvey dalam satu bulan
jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi

5 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
6 Kepuasan Pelanggan disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

ampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 ) Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)
( ..............................................................) ( ............................................................)
11. PELAYANAN GIZI
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat
1 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian
2 Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet makanan yang salah diet
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
3 Kepuasan Pelanggan
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

( ..............................................................) ( ............................................................)
14. PELAYANAN REKAM MEDIS
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah pasien dengan waktu penyediaan rekam medis rawat jalan ≤ 10
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
1 menit dari sampel yang diamati
Rawat Jalan
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N = 100)
Jumlah pasien dengan waktu penyediaan rekam medis rawat inap ≤ 15
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
2 menit dari sampel yang diamati (N = 100)
Rawat Inap
Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
3 Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan medik dalam 1 bulan
Informasi Yang Jelas
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
4 Kepuasan Pelanggan (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

( ..............................................................) ( ............................................................)
17. PELAYANAN AMBULANS & MOBIL JENASAH
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil jenazah
Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah dalam satu bulan
1 Kepada Masyarakat Yang Membutuhkan ( standar≤ 30
menit) Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu
bulan
Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah kejadian
Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah kecelakaan pelayanan mabulans yang berakibat kematian/kecacatan
2
Yang Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian dalam satu bulan
Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
3 Kepuasan Pelanggan (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

( ..............................................................) ( ............................................................)
 21. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Januari Februari Maret
NUMERATOR
NO INDIKATOR N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN N PENCAPAIAN
DENOMINATOR D N/D D N/D D N/D
Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai tindakan 623
daamperiode observasi 679 595 100%
1 Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) 100%
Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai tindakan
daamperiode observasi 623 679 100% 595
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan (Sampel
200) ### ### ###
2 Kepatuhan Kebersihan Tangan 89% 100% 100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam satu periode observasi (Sampel 200) ### ### ###
jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
3 Kejadian Infeksi Pasca Operasi bulan
jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
4 Angka Kejadian Infeksi Nosokomial dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 ) Tim Evaluasi PMKP ............................, .........................................

Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)

( ..............................................................) ( ............................................................)