LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan

seksio sesarea emergensi kategori I (satu)
Num
yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
Waktu tanggap operasi seksio emergensi ≤ 30 menit
4 ≥ 80%
sesarea emergensi
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
Denum
seksio sesarea emergensi kategori I

Jumlah pasien yang di-visite dokter pada

Num
pukul 06.00 – 14.00
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80%
Denum Jumlah pasien yang diobservasi

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai

Num
dengan clinical pathway
Kepatuhan terhadap alur klinis
10 ≥ 80%
(clinical pathway)
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
Denum
clinical pathway yang diobservasi
 Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Num jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
Kepatuhan upaya pencegahan pencegahan risiko jatuh
11 100%
risiko pasien jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Denum
jatuh yang diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu

Num
tunggu ≤ 60 menit
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80%
Denum Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

Kepatuhan upaya pencegahan
11
risiko pasien jatuh
Num jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Denum
jatuh yang diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit
(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan

seksio sesarea emergensi kategori I (satu)
Num
yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
Waktu tanggap operasi seksio emergensi ≤ 30 menit
4 ≥ 80%
sesarea emergensi
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
Denum
seksio sesarea emergensi kategori I

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

Kepatuhan upaya pencegahan
11
risiko pasien jatuh
Num jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Denum
jatuh yang diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit
(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

Kepatuhan upaya pencegahan
11
risiko pasien jatuh
Num jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Denum
jatuh yang diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

Kepatuhan upaya pencegahan
11
risiko pasien jatuh
Num jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Denum
jatuh yang diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien yang jadwal operasinya

Num
tertunda lebih dari 1 jam
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5%
Denum Jumlah pasien operasi elektif

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

Kepatuhan upaya pencegahan
11
risiko pasien jatuh
Num jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Denum
jatuh yang diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit
(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien yang jadwal operasinya

Num
tertunda lebih dari 1 jam
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5%
Denum Jumlah pasien operasi elektif

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang

Num
sesuai dengan formularium nasional
Kepatuhan penggunaan
9 ≥ 80%
formularium nasional
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
Denum
diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah hasil kritis laboratorium yang

Num
dilaporkan ≤ 30 menit
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang
Denum
diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah komplain yang ditanggapi dan

Num ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Kecepatan waktu tanggap berdasarkan grading
12 ≥ 80%
komplain

Denum Jumlah komplain yang disurvei

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

13 Kepuasan pasien ≥ 76,61%

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai

Num
dengan clinical pathway
Kepatuhan terhadap alur klinis
10 ≥ 80%
(clinical pathway)
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
Denum
clinical pathway yang diobservasi

Batu, Desember 2021

Kepala Instalasi/ Unit

(.................................................................)
NIP/NIK.
LAPORAN BULANAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

Instalasi/Unit :
Periode :

Num CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR DESKRIPSI JUMLAH ANALISIS CAPAIAN
Denum (PROSENTASE)

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang

Num
dilakukan
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
Denum seharusnya dilakukan dalam periode
observasi

Jumlah petugas yang patuh menggunakan

Num
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
Kepatuhan penggunaan Alat
2 100%
Pelindung Diri (APD)
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
Denum
menggunakan APD dalam periode observasi

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Num identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
Denum
dalam periode observasi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan

seksio sesarea emergensi kategori I (satu)
Num
yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
Waktu tanggap operasi seksio emergensi ≤ 30 menit
4 ≥ 80%
sesarea emergensi
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
Denum
seksio sesarea emergensi kategori I
 Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
Num
tunggu ≤ 60 menit
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80%
Denum Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Jumlah pasien yang jadwal operasinya

Num
tertunda lebih dari 1 jam
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5%
Denum Jumlah pasien operasi elektif

Jumlah pasien yang di-visite dokter pada

Num
pukul 06.00 – 14.00
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80%
Denum Jumlah pasien yang diobservasi

Jumlah hasil kritis laboratorium yang

Num
dilaporkan ≤ 30 menit
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang
Denum
diobservasi

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang

Num
sesuai dengan formularium nasional
Kepatuhan penggunaan
9 ≥ 80%
formularium nasional
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
Denum
diobservasi

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai

Num
dengan clinical pathway
Kepatuhan terhadap alur klinis
10 ≥ 80%
(clinical pathway)
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
Denum
clinical pathway yang diobservasi

Kepatuhan upaya pencegahan
11
risiko pasien jatuh
Kecepatan waktu tanggap
12
komplain
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Num jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
Denum
jatuh yang diobservasi
Jumlah komplain yang ditanggapi dan
Num ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
≥ 80%
Denum Jumlah komplain yang disurvei
Batu, Desember 2021
Kepala Instalasi/ Unit
(.................................................................)
NIP/NIK.