Form Assesment Pasien MRI

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Berat Badan :
Asal Ruangan :

1. Berapa nilai Glasgow Coma Scale ( GCS ) pasien ?

2. Apakah pasien memakai selang oksigen selama perawatan? ( Ya / Tidak )

3. Berapa nilai saturasi oksigen ( SpO2 ) pasien tanpa menggunakan oksigen?

4. Apakah pasien mampu berbaring dalam waktu 1 – 2 jam tanpa oksigen? ( Ya / Tidak )

5. Apakah pasien memiliki kecenderungan bergerak tanpa disadari? ( Ya / Tidak )

Contoh: cegukan, gemetar, dll.

6. Apakah pasien mampu mengikuti dan menerima perintah? ( Ya / Tidak )

7. Apakah pasien menerima tindakan pembedahan dalam waktu dekat? ( Ya / Tidak )

Sebutkan: ………………………………………….

8. Adakah Riwayat pemakaian ring jantung / pen orthopaedi? ( Ya / Tidak )

Operasi pada ……………

9. Keluhan pasien saat ini adalah ………………………………..

Catatan :

Mohon konsultasi pemberian obat – obatan penenang / obat tidur pada Dokter Penanggung Jawab

Pasien ( DPJP ) bila diperlukan.

Perawat Ruangan

………………………………