KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Nomor : Kep / / I / PPI / 2015
Tentang

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE- RE USE

DI RS TK IV 12.07.01

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya mempertahankan kualitas prosedur pelayanan di rumah
sakit harus selalu berorientasi pada pencegahan terjadinya infeksi dan keselamatan
pasien di rumah sakit.

b. Perlu ditentukan penggunaan alat medis single use - re use dengan

mempertimbangkan keamanan dalam proses pengelolaannya karena adanya
keterbatasan penyediaan peralatan medis tersebut, sulit didapatkan atau biaya
pembelian yang relatif mahal.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu

ditetapkan dengan Keputusan Kepala RS.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. Keputusan Menkes RI Nomor 270/Menkes/SK/III/2007 tentang pedoman

manajerial rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

3. Keputusan Menkes RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

4. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterilisasi Supply

Department/CSSD) di rumah sakit. Departemen Kesehatan RI, Tahun 2009

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN KEPALA RS TENTANG KEBIJAKAN PENGGUNAAN

ALAT MEDIS SINGLE USE-RE USE DI RS.

Kedua : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan

Penggunaan Alat Medis single use-re use dan alat medis single
use yang tidak boleh di re use

Ketiga : Komite PPI RS bertanggung jawab

atas pelaksanaan sosialisasi kebijakan penggunaan alat medis
single use-re use, melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan kebijakan tersebut.

Keempat : Penggunaan alat single use-re use harus memperhatikan syarat –

syarat keamanan dan batas maksimal penggunaan alat tersebut
yang direkomendasikan oleh Komite PPI berdasarkan saran dari
perhimpunan.
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di : Singkawang
Pada tanggal : Januari 2015

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang

dr. Anton Tri Prasetyo,Sp.OG

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

Lampiran :
Keputusan Kepala RS Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE – RE USE

DI RS

Kebijakan Umum

1. Penggunaan alat medis single use-re use harus diberlakukan menurut ketentuan
yang ditetapkan oleh Kepala RS atas rekomendasi Komite PPI.

2. Bahwa peralatan medis single use – re use yang di maksud adalah alat medis
yang di kategorikan dalam kriteria kritikal yaitu alat yang masuk kedalam pembuluh
darah
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

3. Alat medis single use - re use yang di maksud adalah alat yang terdapat dalam
daftar yang ditulis, yaitu : Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver) , Super
Turbovac 90 (Arthrocare), Aortic root, Venous canule, Aortic canule, Aortic punch,
Dialyser, Biopsy Forcep EGI, Spuit BMP, Spuit Biopsy Sumsum tulang,
Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy,
Cytology Brushes Bronchoscopy

4. Penggunaan peralatan single use-re use yang direkomendasikan sebagai berikut

:
No Nama Alat Ruang Penggunaan
1 2 3 4
1 Acromionizer Pul Radius Incisor IKO 1 (satu) kali re use
(Shaver)
2 Super Turbovac 90 (Arthrocare) IKO 1 (satu) kali re use
3 Aortic root IKO 3 (tiga) kali re use
4 Venous canule IKO 3 (tiga) kali re use
5 Aortic canule IKO 3 (tiga) kali re use
6 Aortic punch IKO 3 (tiga) kali re use
7 Dialyser Hemodialise 7 (tujuh) kali re use
8 Biopsy Forcep EGI Endoscopy 7 (tujuh) kali re use
9 Spuit BMP Hematologi 7 (tujuh) kali re use
10 Spuit Biopsy Sumsum tulang Hematologi 7 (tujuh) kali re use
11 Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy Bronchoscopy 7 (tujuh) kali re use
12 Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy Bronchoscopy 7 (tujuh) kali re use
13 Cytology Brushes Bronchoscopy Bronchoscopy 7 (tujuh) kali re use

5. Alat medis single use yang tidak direkomendasikan untuk re use adalah Blood
line, AV Fistula, Needle, Set infuse, IV Line, Aspiration Biopsy Needle Bronchoscopy,
CVP Set dan Catheter Double Lumen (CDL) Akses HD, Scalpel, Spinal needle, dengan
pertimbangan bahwa alat tersebut mudah didapatkan, harga masih terjangkau, dan alat
tersebut akan berubah fungsi atau rusak jika digunakan ulang.

6. Pengelolaan peralatan single use - re use dilaksanakan oleh tenaga kesehatan

yang memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya masing-masing, dalam
pelaksanaan sehari-hari diawasi dan dipantau oleh TSSU.
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

Kebijakan Khusus

1. Pemprosesan alat medis single use–re use harus sesuai dengan SPO yang telah
disahkan sebagai berikut :

a. Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver) dan Super Turbovac 90

(arthrocare). Dilakukan proses dekontaminasi oleh petugas Orthopedy kemudian
dilakukan sterilisasi dengan Autoclave
b. Aortic Root, Venous Canule, Aortic Canule, Aortic Punch. Dilakukan
proses dekontaminasi di ruang TSSU oleh petugas kamar operasi (Tim bedah
jantung), pengeringan dan pensortiran, di packing, kemudian di sterilkan
c. Dialyser. Dilakukan proses dekontaminasi dan pensterilan pada mesin
Renatron di Ruang Haemodialisa.
d. Biopsy Forcep EGI. Dilakukan proses dekontaminasi di ruang Endoscopy
kemudian dikirim ke TSSU
e. BMP, Spuit Biopsi Sumsum Tulang. Dilakukan proses dekontaminasi
di ruang Haematology kemudian dikirim ke TSSU untuk di lakukan sterilsasi
f. Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath
Bronchoscopy dan Cytology Brushes Bronchoscopy. Dilakukan proses
dekontaminasi kemudian di kirim ke TSSU untuk dilakukan sterilsasi

2. Setiap alat single use- reuse yang akan digunakan dipastikan terlebih dahulu
bahwa alat tersebut aman untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
a. Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver): Bentuk masih utuh, warna tidak
berubah dan pisau masih tajam.
b. Super Turbovac 90 (Arthrocare): Bentuk masih utuh, warna tidak berubah
dan tidak patah.
c. Aortic Root: Bentuk masih utuh, jarum masih tajam, warna tidak berubah,
tidak kingking.
d. Venous Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking,
bila menggunakan mandrin tampak mandrinnya masih utuh.
e. Aortic Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking.
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

f. Aortic Punch: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan pisau masih
tajam.
g. Dialyser: Bentuk masih utuh dan saat dilakukan sterilisasi dengan mesin
renatron tidak memberikan tanda reject.
h. Biopsy Forcep EGI: Bentuk masih utuh dan alat tidak kingking, tidak
patah, kedua mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring kesalah
satu sisi.
i. Spuit BMP dan Spuit Biopsy Sumsum tulang: Bentuk masih utuh, tidak
retak, jarum masih tajam, dan tidak patah.
j. Biopsy Forcep /Alligator Bronchoscopy: Bentuk masih utuh, tidak kingking,
tidak patah, kedua mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring
kesalah satu sisi.
k. Aspiration biopsy sheath bronchoscopy dan Cytology Brushes
Bronchoscopy: Bentuk masih utuh dan tidak kingking.

3. Penandaan alat single use - re use yang akan digunakan ulang adalah sebagai
berikut:
a. Bagi personel yang akan memakai alat single use - re use, packing
sebelumnya jangan di buang untuk bukti penggunaan
b. Informasikan ke petugas TSSU, bahwa alat yang telah dipakai sudah di re
use 1(satu) kali atau 2 (dua) kali dan seterusnya.
c. Siapkan alat dalam keadaan sudah bersih (sudah dekontaminasi)
d. Alat di cek keefektifannya (yakinkan bisa dipakai kembali atau tidak ada
yang rusak)
e. Packing alat tersebut dengan pouches
f. Penandaan alat re use dengan stempel warna merah dan di letak kan/
ditempelkan pada ujung kertas pouches ( bukan pada plastiknya), yang berisikan
nama alat, nama personil yang mensortir alat (user), tanggal sterilisasi, tanggal
kadaluwarsa, penggunaan re use 1 (satu) kali, 2 (dua) kali, 3 (tiga) kali, 4
(empat) kali, 5 (lima) kali, 6 (enam) kali, 7 (tujuh) kali, nama dan tanda tangan
petugas yang menyeterilkan
g. Setelah selesai penandaan kemudian alat tersebut di sterilisasi
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

h. Alat re use langsung di buang setelah di pakai oleh user apabila dalam
etiket atau stempel tertera check list waktu terahir pemakaian (1 kali, 3 kali dan 7
kali) yang sudah mencapai batas maksimal langsung dibuang
i. Alat medis single use–re use yang sudah dinilai tidak layak meskipun
belum mencapai batas maksimal tidak boleh digunakan kembali dan dilakukan
pencatatan dan pelaporan kepada petugas TSSU (Formulir: 17.b, 18.b, 19.b,
20.b, 21.b).

4. Ruang TSSU, Endoscopy, Hemotologi, Brochoscopy, dan haemodialisa,

melaporkan ke komite PPIRS tentang penggunaan alat single use – re use dengan
menggunakan formulir pelaporan (Formulir 17.a, 18.a, 19.a, 20.a, 21.a)

5. Komite PPIRS akan memonitor tanda- tanda infeksi (Peningkatan suhu tubuh
lebih dari 38ºC) sampai 30 hari dan 1 tahun jika ada implant dengan menggunakan
formulir follow up alat single use – re use (Formulir : 22 dan 23)

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang

dr. Anton Tri Prasetyo,Sp.OG

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE Form 17.a

RS

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur TSSU Petugas TSSU

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS
Form 17.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur TSSU Petugas TSSU

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS
Form 18.a
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RS

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Bronchoscopy Petugas Bronchoscopy

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS
Form 18.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Bronchoscopy Petugas Bronchoscopy

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS Form 19.a
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RS

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Endoscopy Petugas Endoscopy

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

Form 19.b
RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Endoscopy Petugas Endoscopy

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG
Form 20.a
RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RS

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Hemodialisa Petugas Hemodialisa

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS
Form 20.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Hemodialisa Petugas Hemodialisa

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS Form 21.a
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RS

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Hematologi Petugas Hematologi

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS
Form 21.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Hematologi Petugas Hematologi

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS
Form 22
KOMITE PPIRS

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE – RE USE RAWAT INAP

RS

Nama :
Umur :
CM :
Jenis Tindakan/Nama alat :
Tanggal Tindakan :
Ruang Rawat :
NO Telephone :
NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN
1 2 3 4
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

RS
Form 23
KOMITE PPIRS

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE – RE USE RAWAT JALAN

RS

Nama :
Umur :
CM :
Jenis Tindakan/Nama Alat :
Tanggal Tindakan :
Poliklinik :
No. Telp :

NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN

1 2 3 4
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG